运行病历检查标准PPT.ppt

运行病历检查标准 入院记录 1.主诉书写规范，能反应患者入院的主要症状（体征）及持续时间或本次入院目的 2.现病史必须与主诉相符，能反应本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点） 3.既往史内容齐全 4.个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全 5.体格检查项目齐全，对与主诉现病史相关查体项目有重点描述 6.手术科室及部分专科病历有专科情况 7.有辅助检查栏目，内容记录准确 8.初步诊断疾病名称规范，主次排列有序 9.有入院记录书写医师签名 病程记录 1. 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。 2. 首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）、有针对性的诊疗计划。 3. 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。 4. 上级医师首次查房病程记录应记录病史有无补充及查体有无新发现、病例特点、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。 5.按规定书写病程记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。 6.记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。 7.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 8.副主任以上医师查房记录，应有对病情的进一步分析，以及对诊疗的意见。 9.记录所采取的重要诊疗措施及效果。 10.记录重要医嘱更改及理由。 11.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。 12.记录诊断的修正，陈述诊断依据及处理原则。 13.使用特殊药品、自费药品应有医嘱和病程记录。 14.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，请患方签名。. 15.记录会诊理由及发出会诊的时间。 16.普通会诊记录在发出会诊后48小时内完成。 17.记录会诊医师意见及会诊意见执行情况。 18.有创检查（治疗）操作记录，应由操作者在操作结束后24小时内完成。 19.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录，应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名。 20.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录。 21.输血或使用血液制品，当天病程中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应。 围手术期记录 1. 手术病例应有术前小结 2. 择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 3. 手术病例应有手术者术前查看病人的记录 4. 有术前一天病程记录 5. 有麻醉师术前术后的访视记录 6. 应有患者接入手术室后手术者、麻醉师、护士三方的安全核查记录 7. 手术记录在术后24小时内由手术者完成，手术记录内容完整 8. 麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成 9. 术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成 10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录 11.应有术后3天内手术者查看病人的记录 知情同意书 1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书 2.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 3.选择或放弃抢救措施应有患方签署意见并签名的医疗文书 4.非患者签名的应签署授权委托书 医嘱单及相关内容 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 辅助检查报告单 1.辅助检查报告单回报当日应张贴在病例中 2.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 3.化验单张贴准确无误 书写基本原则 1.严禁涂改、伪造病例记录 2.修改时，应在修改处注明修改日期及修改人签名 3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 4.病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误 5.计算机打印的病历，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如 病历记录的一致性 1.医疗记录与护理记录内容相一致 2.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3.医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致 4.病例中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 5.病例内容应客观准确不得相互矛盾