蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展PPT.ppt

防止再出血 最初几天的再出血与动脉瘤血栓不稳定有关，以后为破裂处的血块溶解； 内科治疗：安静休息（绝对卧床4~6周）；控制血压（为收缩压180mmHg，平均动脉压125mmHg，宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定）；抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血环酸）； SAH的治疗 防止再出血 外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级Ⅰ~Ⅳ级时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞A瘤腔）。 SAH的治疗 应用 电解螺旋圈技术 栓塞脑动脉瘤 前交通动脉瘤栓塞前后 防治脑血管痉挛（CVS）及脑缺血 －钙离子拮抗剂 CVS可发生于急性期（1d内），是由于蛛网膜下腔积血直接刺激；迟发性（4－14d）是由于积血溶解产生的诸多血管活性物质的作用及脑血流量降低所致 尼莫地平作为一种特异性钙离子拮抗剂广泛应用于CVS，除作用于脑血管平滑肌外，还具有神经保护作用 早期使用尼莫地平：常用剂量10－20mg/d，静脉滴注1mg/h共10－14天 已作为常规的SAH内科药物之一 SAH的治疗 防治脑血管痉挛及脑缺血 －腰穿放CSF或CSF置换术 在早期（起病后1－3d）行CSF置换有利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状； 对头痛、烦躁等严重的脑膜刺激征和腰穿出血量较多者可谨慎选用，适当放CSF或CSF置换治疗； 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险，故不宜作常规处理。 SAH的治疗 防治脑血管痉挛 －扩容、升压、血液稀释疗法（3H）疗法 3H疗法因其有提高脑血流量和改善脑灌注的作用，已被广泛用于预防和治疗SAH所致的CVS； 在严格监测中心静脉压(维持在5-12cmH2O)或肺动脉楔状压(5-15mmHg)的前提下，通过输入胶体或晶体液，使患者达到一个正常或略偏高的血容量状态，同时达到稀释血液的目的；血细胞的比容控制在30％~40％为最佳水平，此时血液粘滞度被最大程度地降低，可有效增加脑灌注，保证红细胞充分携氧； 在上述措施实施后，如患者仍表现症状性的CVS，此时可给予升压药物来提高血压，目标血压要求比基础血压高20－40mmHg。 SAH的治疗 蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展 大邑县中医医院内一科 牟军 蛛网膜下腔出血（SAH) 指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言 可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征 当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗 规范SAH的诊治有利于临床工作的开展 SAH的诊断 早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要； 临床症状 诊断程序概括 辅助检查 确定出血原因 SAH－临床症状 取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异 典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现 典型表现－头痛 为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛” 从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要 开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。 SAH－临床症状 典型表现－眼底玻璃体膜下片块状出血 在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据 发生率较低，仅为1%~7%。 常见于前交叉动脉瘤破裂所致 对每一可疑病例均需进行眼底检查 SAH－临床体征 典型表现－一侧动眼神经麻痹 占30%~58%； 提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性； 尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。 SAH－临床体征 非典型表现 短暂或持久性偏瘫 癫痫发作 精神错乱 不典型头痛伴高血压 眩晕发作 颈胸腰腿痛 上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断 CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段 CT示：脑沟、脑池或外侧裂中高密度影或脑室积血 SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 血液可波及一个或全部或在脑沟内，或在脑实质中形成血肿 SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破裂表明外侧裂出血（A）；颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称性积血 （B） ；前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部出血（C） ； SAH－临床辅助检查 影像学检查－ CT扫描 A B C 基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚间池及桥池出血(D) ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表