胰腺外伤诊治PPT.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 病例5 初步诊断： 肝脏挫裂伤 胰腺挫裂伤？ 腹腔积血 肋骨骨折? 病例5 入院后急诊行剖腹探查+肝破裂止血修补+胰腺损伤清创+胰胃吻合+空肠造瘘术?? 腹腔内可见大量鲜红色积血，吸尽鲜血后可见右肝一斜形裂口，裂口边缘不平整，向下深至肝门部及右肝后叶，平均深度约6cm，其内可见多处小血管及胆管断裂，分别予结扎及缝合处理。打开Kocker切口，游离十二指肠球部、降部及水平部，仔细探查后未见十二指肠损伤。打开小网膜囊后可见后腹膜胰颈部下方一血肿，直径约3cm，清除血肿后探查发现胰腺颈部横断，主胰管断裂，后方可见裸露脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉分叉，大血管未见明显损伤，近端胰腺断面予交叉缝合处理，胰体尾行捆绑式胰胃吻合。探查小肠、脾脏、结肠等余腹腔脏器未见明显异常。 病例5 术后入ICU，给予ICU常规护理，心电监护，监测生命体征及神经体征变化；监测AMY，CBC、CX3，肝肾功能、凝血功能、血气等；给予呼吸机辅助通气，患者清醒后拔管； 予哌拉西林他唑巴坦针 3.75g 静滴 Q12H预防感染，后改抗生素为亚胺培南西司他丁；生长抑素针抑制胰酶分泌，兰索拉唑针抑酸护胃，白眉蛇毒血凝酶针止血，芬太尼镇痛，肠内、肠外营养支持，护肝、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗； 2015-12-31日（入院1月后）带管出院。 2017-5-18日 患者因高处坠落伤入院，复查腹部CT：提示胰腺术后改变，腰椎骨折。 总结 损伤的严重程度与是否存在合并伤有关，死亡率也与并发症发生率有关； CT是 用于评估十二指肠和胰腺损伤的重要影像学检查，但对于胰管损伤的漏诊率可高达10%。部分患者可能需通过胰胆管造影术(ERCP或MRCP)作出胰胆管损伤的诊断； 对于胰头的高级别损伤，可通过胰十二指肠切除和间隔重建术进行处理。清除坏死组织并用U型钉封闭幽门、空肠和胰腺残端，结扎并引流胆总管。待患者复苏一段时间后，返回手术室进行重建(Whipple)术。 THANKS * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 病例2 病例2 病例2 患者入院后予以对症治疗，抗生素方案如前所诉，体温恢复正常，炎症指标逐渐下降，胰周引流管引流量少，予以出院。 病例3 患者，男，24岁，因“车祸外伤20天”入院。 患者20天前突发车祸，急诊至浙医四院就诊查胸部CT：右侧胸部多发性肋骨骨折，气胸，肺挫伤；腹部CT：左肾肾蒂血肿，后腹膜血肿，肝脏挫裂伤，胰腺损伤可能；腹部CTA：左肾动脉离断。于2016-05-17急诊行腹主动脉造影术+左侧肾动脉栓塞术+肝动脉造影术，术后出现呼吸急促，予气管插管，呼吸机辅助通气。 病例3 2016-05-18患者出现腹胀明显，血淀粉酶进行性升高，查全腹增强CT提示胰腺尾部密度减低，挫伤考虑，后CRP进行性升高，患者发热，于2016-05-20更换抗生素为泰能+替考拉宁抗感染治疗。患者出现少尿，肌酐和胆红素升高，于2016-05-23开始行CRRT治疗。当天复查全腹增强CT提示：胰尾部挫伤伴周围渗出增多，考虑为创伤性重症胰腺炎，遂于2016-05-23行剖腹探查+胰尾坏死清创+置管引流术，于胰尾部放置冲洗管2根，于盆腔、脾窝、肝下、右结肠旁沟各放置腹引管，胰尾部予持续冲洗引流。 后患者痰培养、引流液培养先后回报全耐药的“鲍曼不动杆菌”，遂于2016-05-26调整抗生素为“替加环素+舒普深”抗感染。后患者出现腹泻，每日量约2000ml，大便培养2次均回报为“MRSA”，考虑肠道感染，予万古霉素鼻饲。2016-05-31患者出现血流动力学不稳定，予补液支持治疗和泵注去甲肾上腺素维持血压稳定。2016-06-01患者行气管切开术。住院期间患者胆红素偏高，持续波动在189.5-250umol/L。患者血红蛋白和血小板有下降趋势，凝血时间延长，间断输注血浆和红细胞对症治疗。患者前几日尿量有所增加，昨日开始暂停CRRT治疗，监测血气中BE、和HCO3-呈进行性降低。 病例3 腹部CT（2016-6-1）：胆囊、脾脏未见，术后考虑；肝脏大片状低密度灶，挫伤？缺血？请结合临床；门静脉主干及主要分支周围水肿；右肾挫伤伴周围血肿考虑；右侧肾上腺改变，血肿考虑；请复查。???胰腺周围为主渗出积液，上腹系膜浑浊渗出，部分积液包裹，胰腺炎？请结合临床，上腹多根置管后。???腹壁水肿；右上腹壁软组织缺损