肠内营养的实施与监测PPT.ppt

任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 中华医学会危重病人营养支持指导意见，2006年5月 高血糖 适当制剂 整蛋白低糖配方 添加 空肠给予降糖药 胰岛素 控制输注速度(必要时减少热卡) 康全力 VS 仅含缓释淀粉制剂 白蛋白 人体细胞或体液中一类 蛋白质总称 肝脏合成 正常33-35g/L 每天生成0.2/Kg/d 半衰期16-21d 合成受肝脏组织胶体渗透压调节 “两室”--血浆、组织间隙 白蛋白作用 维持血浆渗透压 结合内源性和外源性物质 抗氧化、清除自由基 抗凝作用 维持酸碱平衡 保护微循环作用 Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM. Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival. J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6. 282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。 白蛋白低于35g/L患者死亡率是≥40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8)。 低白蛋白血症的预后 低白蛋白血症的预后 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性 血清白蛋白浓度每下降10g/L： 死亡率增加137% 发病率增加89% 住ICU时间延长28% 住院时间延长71% 血清白蛋白浓度升至30g/L时并发症明显减少 Vincent, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334 蛋白水平与营养不良程度 检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度 白蛋白 Albumin(g/L) 21 days 30-50 28-35 21-27 21 前白蛋白 Prealbumin(mg/L) 2days 160-300 100-150 50-100 50 转铁蛋白 Transferrin(mg/dL) 8-9 days 200-400 150-200 100-150 100 目前白蛋白的使用仍存在争议 补充外源性白蛋白有利方面 可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。 是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量。 补充外源性白蛋白不利方面 白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解。 静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外。 Payen等进行的一项前瞻性的随机临床研究 给予术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手术失血量。 结果：反而加重了白蛋白和血管内血液入组织间隙的外渗率，阻碍了血容量的维持。 需要白蛋白来维持渗透压吗？ 健康人白蛋白维持80%胶体渗透压(COP)。 重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减少，COP更多的是通过球蛋白来维持。 白蛋白维持渗透压的作用有限。 感染患者输入白蛋白4h后，约2/3白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿。 重症患者中白蛋白替代治疗 肝硬化：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡率低，机制不清。 肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿。 急性肺损伤：ARDS中的作用有待进一步研究。 营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势。 低白蛋白血症需要治疗吗 尚有争议 一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增加（6%）。 Wikes则发现白蛋白治疗并不增加死亡率。 Vincent JL，Sakr Y， Reinhart K, et al， Is album in administration in the acutely ill associated with increased mortality? Results of the SOAP study [ J ] Crit Care， 2005，9 ( 6 ) 3147例ICU危重患者 白蛋白组：354例 对照组：2793例 结果：接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高（35% VS 16%）。