等级复审申报后问题汇总.docx

等级复审申报后条款任务分配再细化与存在问题汇总（2016年11月22）款号完成科室结果C着重解决问题B着重解决问题A着重解决问题1.1.1.1人事、院办A每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 （46.7%）3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 （床护比0.48:1， 37.7%） 1.1.2.1院办、人事医务、器械C（★）1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。（15张）1.1.3.1院办、人事、医务C人员梯队与临床诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级综合医院标准。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（附件1）1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（无）（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。1.1.4.1人事、医务、器械C医技科室技术项目符合二级医院标准（附件2）1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 （未达到）2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 （无影像共享）1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。1.2.1.1院办、医务C（坚持医院公益性）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.2.2.1医务B（保证所有医师接受规范化培训制度）根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3.1质控、医务B3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4.1医务、门诊B1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 (要细化管理)评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 （无原始资料）1.2.5.1药剂A（执行《国家基本药物处方集》）1.2.6.1医务、护理B住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 （VIP病房：包病房或大于1%）1.3.1.1院办、医务B3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 （未实施，无记录）4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （未派人）医务科监管记录通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 （无资料）1.3.2.1乾陵、医务院感、防保B(传染病管理需要进一步细化)持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3.1院办、护理、医务B医院达到无烟医院标准。（未彻底达到）1.3.4.1质控统计、医务、药剂B1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息、临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 （无管理部门）落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 （报送前无机构审核、无问责任制）当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：1.未发生统计数据上报信息严重错误。2.未出现瞒报或报送虚假数据现象。（无资料）1.4.1.1院办B（执行法律及政府应急预案）2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 （要有PDCA资料）1.4.2.1院办全院所有部门B2.有信息报告和发布相关制度。 （需进一步细化管理）2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 （无发言人制度）1.4.3.1院办B（有灾害易损性分析报告）定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订。 （加强工作）1.4.3.2院办全院所有部门B（★）（应急预案操作程序与流程）编制医院《应急预案手册》定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4.1院办全院所有部门B（应急预案培训及演练）应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。1.4.4.2房产A（停电应急对策）1.4.5.1院办总务、器械、药剂D合理进行应急物资和设备的储备。1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 （无储备）2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 （无储备）与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 （无协议）1.5.1.1院办医务、护理B1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。 （无批文）1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。 （无）2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫