第十六轮临床见习小课--眼科病历书写.ppt

正常视网膜 视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3； A:V=2：3; 黄斑中心凹反光清晰。 左眼视网膜平伏，无水肿、渗出或出血； 杯盘比 0.3 0.9 糖尿病性视网膜病变 视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3； A:V=2:3； 黄斑中心凹反光消失; 右眼视网膜平伏，散在微血管瘤、黄白色片状渗出及 点状、小片状出血； 软性渗出 出血点 视网膜中央静脉阻塞 视乳头水肿，边界不清； 视网膜静脉扩张迂曲; 黄斑区水肿，中心凹反光消失； 左眼全视网膜火焰状出血 。 视网膜中央动脉阻塞 视乳头水肿，边界不清； 视网膜血管变细 黄斑区樱桃红点。 左眼全视网膜灰白色水肿； 中山大学中山眼科中心 眼位及眼球运动 双眼正位； 眼球运动平滑，向各方向无受限。 COVER TEST 中山大学中山眼科中心 诊断 眼别+病名 左眼急性虹睫炎 急性虹睫炎OS 与主诉相应的诊断为第一诊断 不要遗漏诊断！！ 容易遗漏的诊断：翼状胬肉，屈光不正，老年性白内障…… 中山大学中山眼科中心 眼科药物的应用 各种类型的眼用制剂 滴眼液 眼膏、凝胶 眼科药物的应用 眼科药物处方的书写 滴眼液（Ocust.）： Ocust.0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日 （双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os） 不能中英文混写 眼科药物处方的书写 眼膏（Ocul.）：剂型+浓度+药名+规格+数量+用法 Ocul.0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次 病历及药物处方书写注意事项 字迹端正工整（至少让同行认识） 避免涂改，更不能撕毁 病历可多用图例表示，简洁明了 加签姓名 无医师执照、处方权必需请上级医生签名 中山大学中山眼科中心 * * * * * * * * * * * 结膜的病理改变 睑结膜异物 上睑结膜中度充血， 可见一个1*1mm大小异物。 睑结膜乳头增生 上睑结膜中度充血， 乳头呈铺路石样增生。 结膜的病理改变 翼状胬肉 左眼鼻侧睑裂区球结膜及结膜下组织肥厚增生， 呈三角形长入角膜，越过角膜缘3mm。 假性胬肉 右眼颞侧及下方球结膜及结膜下组织增生肥厚充血，与睑结膜粘连，侵入角膜，遮盖约一半角膜。 结膜的病理改变 结膜肉芽肿 左眼鼻侧睑裂区球结膜充血增生，形成肉芽约3×3mm，边界清，光滑。 结膜皮样瘤 左眼颞侧睑裂区球结膜下黄色光滑肿物约3×3mm，累及角膜缘约1mm。 中山大学中山眼科中心 双眼巩膜无黄染，瓷白色，无结节，无变薄透见脉络膜 正常人 巩膜的病理改变 有无黄染、结节、充血、变薄及压痛 颞侧巩膜见单个暗红色 结节，压痛？推动？ 大小约3*3mm。 中山大学中山眼科中心 角膜大小正常，上皮完整光滑，基质透明，弧度正常， 角膜后无沉积物。荧光素染色均匀涂布。 正常角膜 角膜的病理改变 正常角膜厚度 角膜水肿增厚 角膜变薄，前凸（圆锥角膜） 角膜白斑新生血管 角膜的病理改变 角膜后沉积物 角膜内皮面灰白色沉淀物（KP） 角膜溃疡 中央偏颞下可见一个乳白色浸润灶，4*4mm，致密，表面呈牙膏样外观，病灶区角膜轻度水肿，病灶与周围角膜边界清晰，病灶周围可见浅沟。 角膜的病理改变 角膜异物 3点中周部角膜铁屑样异物（异物深达**角膜厚度。异物床处角膜轻度水肿，异物周围角膜铁锈沉着。（画图表示） 荧光素染色阳性 角膜上方树枝状荧光素染色阳性，可见末端膨大 中山大学中山眼科中心 前房 浅前房 周边前房 正常中央前房深度 前房深浅 房水有无混浊（细胞，闪辉），前房有无积脓，积血 房水闪辉 房水闪辉 房水细胞与积脓 前房积脓 前房可见积脓1mm 房水细胞 此为同一个病人，用不同的裂隙灯观察法观察到的现象 前房的病理改变 前房积血 前房暗红色积血，高3mm。 （前房积血的分级？） 前房异物 6点处前房角可见一个1*3mm大小玻璃渣样异物。（异物的活动性？） 中山大学中山眼科中心 虹膜 颜色、纹理 有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损 正常虹膜纹理清晰，无萎缩或后粘连。 瞳孔 双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查 正常瞳孔 双侧瞳孔等圆等大，居中， 直径3mm，直接、间接对光 反射正常。 虹膜及瞳孔的病理改变 左眼外伤性瞳孔散大 双侧瞳孔圆形，不等大，右直径3mm，左直径5mm，直接间接对光反射？RAPD？ 虹膜及瞳孔的病理改变 虹膜后粘连，梅花