内一科大查房PPT.ppt

8P:潜在并发症 8I：1）急性期严密心电监护，监测生命体征，及时发现心率和心律的变化。 2）监测电解质和酸碱平衡情况，在床边备有抢救药品及物品，随时抢救，如发生异常要立即通知医师。 3）严密观察有无呼吸困难、咳嗽、少尿及颈静脉怒张、低血压等，避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。 8O：4月28日患者到目前为止无并发症的发生。 现存护理问题 现患者精神欠佳，诉乏力，腰痛，仍需卧床休息、生活不能自理，担心预后和以后生活的情况。 一例真心痛患者中医的护理查房 防城港市中医医院内一科 2013-04-28 主持人：大家下午好，根据护理部计划，今天由我组织大家对一例真心痛患者进行中医护理查房，此次查房的目的是复习真心痛的相关知识，掌握它的临床表现、心电图的特征，共同讨论制定出该患者的护理措施及健康指导。非常感谢护理部陈副主任、各位护长的参加。请责任护士汇报患者病情。 责任护士介绍病情 患者xx，男，79岁，因“咳嗽、咳痰5天，跌伤右小腿疼痛18小时”于2013年04月21日11时29分入住内二科治疗。入院后辅助检查：心电图：窦性心律,广泛前壁心肌梗死？部分心肌酶谱回报：肌红蛋白69.1mg/ml，肌钙蛋白25.4ng/ml。经请我科会诊，根据心电图表现及心肌酶谱结果，诊断：急性心肌梗死明确，于2013年04月22日转入我科。 转入时情况：神清，时有咳嗽、胸闷，无胸痛气喘，纳寐欠佳，二便调。舌质黯淡，苔薄白，脉弦滑。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP105/60mmHg，血氧饱和度97%，神清，精神欠佳。右小腿中下段可见一挫裂伤口，大小约3×3cm，局部皮肤缺失结痂，伤口潮红，有少许渗血，局部红肿、压痛,患肢末端血运正常。 诊断 中医诊断：真心痛 气虚痰瘀证 西医诊断：1、冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 2、急性支气管炎 3、右小腿软组织挫裂伤 4、腰椎间盘突出症 转入后治疗 ：立即予吸氧、心电监护，告病危、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀调脂稳定斑块，曲美他嗪、三磷酸腺苷二钠氯化镁营养心肌，低分子肝素抗凝，参芎葡萄糖注射液改善循环等治疗。 入院诊断急性支气管炎，予五水头孢唑林钠抗感染治疗；患者腰痛，活动受限，有腰椎间盘突出症病史，因患者目前为心梗急性期，不适合外治治疗，予吗啡缓释片对症止痛。 右小腿中下段挫裂伤口，予每天外涂烧伤膏换药2次、TPD红外线治疗每天2次，2013-04-24患者诉咳嗽频繁，无法入睡，无发热、胸痛、气喘，予盐酸氨溴索口服液对症止咳治疗。 2013-04-25 患者纳食差，时有恶心呕吐，予奥美拉唑护胃，停用吗啡缓释片，并予能量支持治疗。2013-04-26患者病情稳定，患者诉咳嗽明显缓解，无气促、胸闷、胸痛，纳寐可，遵医嘱予停病危、改病重、测BP. P .R每4小时一次。 2013-04-23 辅查结果回报：电解质：K3.00mmol/L；肾功能：肌酐120.00umol/L；心肌酶谱：CK212U/L，CK-MB12U/L，MYO92.7ng/ml，肌钙蛋白18.9ng/ml。予氯化钾对症补钾治疗。心肌酶谱升高支持急性心肌梗死诊断；患者血肌酐偏高，注意复查。 2013-04-26复查：血常规：WBC 7.8 10^9/L、HGB 95 g/L↓；电解质未见明显异常；心肌酶谱：CK136U/L，CK-MB7U/L，肌钙蛋白25.3ng/ml，肌红蛋白45.0ng/ml。谢谢，我的病史汇报完毕。 主持人：责任护士病史汇报详细，现在我们先到病房查看患者。 主持人：通过床边查房，了解到责任护士工作到位，病房整洁、物品有序；患者能知晓科室主任，护长、主管医生、主管护士、疾病相关知识及中医康复指导知识，患者对我们的这次查房非常感谢。下面请责任护士汇报该患者的中医护理诊断及中医护理措施。 责任护士：根据患者情况提出护理问题、相关因素及护理措施如下。 1P：胸闷（与痰浊血瘀，痹阻胸阳有关） 2P：有出血危险（与使用低分子肝素钠有关） 3P：活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关） 4p：便秘（与卧床、饮食不合理有关） 5P：恐惧感（与胸闷、担心预后情况有关 ） 6P：难入寐（与肝郁化火，心神失宁有关） 7P：饮食调理的需要 （与脾胃失健，津聚生 痰有关） 8P：潜在并发症（心律失常、心力衰竭） 中医护理措施 1P：胸闷 1I： 1)绝对卧床休息1周，保持环境安静，限制探视，告知病人及家属休息可以降低心