原发性骨髓纤维化PPT.ppt

原发性骨髓纤维化 (primary myelofibrosis,PMF) 原发性骨髓纤维化(PMF) 是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm, MPN) ，与真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）均属于Ph染色体阴性的MPN，随病程进展部分可转化为其他疾病或各亚型之间相互转化。 IWG-MRT骨髓纤维化推荐术语 原发性骨髓纤维化（PMF） 真性红细胞增多症(PV)后骨髓纤维化 (Post-PV MF) 原发性血小板增多症(ET)后骨髓纤维化 (Post-ET MF) PMF 表现为不同程度的血细胞减少和/或细胞增多，外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞，骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾肿大。 发病机制 MF是骨髓造血干细胞异常克隆引起的成纤维细胞反应性增生。 增生的血细胞异常释放血小板衍化生长因子（ PDGF ）及转化生长因子（TGF- β ） 等，剌激成纤维细胞的分裂和增殖及胶原合成增多，形成骨髓纤维化。 肝、脾、淋巴结内的髓样化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是异常造血细胞累及髓外脏器的表现。 临床表现 巨脾是本病的特征性表现，可引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。 少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。 肝大占50-80%，因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。 实验室和其他检查 白细胞数增多或正常，但很少超过 50 k/ul 以上，以成熟粒细胞为主，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。约 70% 患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。晚期白细胞减少。 实验室和其他检查 贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。 实验室和其他检查 血小板计数不定，可正常、增高或减低。 骨髓 骨髓穿刺“干抽”。 病程早期,常见骨髓有核细胞明显增生,特别是粒系和巨核系细胞,但后期增生低下,可局灶性增生。 骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查，骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生，巨核细胞增生、形态异常； 细胞遗传学和分子生物学检查 Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因阴性。 细胞遗传学 30%的患者有克隆性染色体异常。 del(13)(q12-22)或der(6)t(1;6)(q21-23;p21.3)高度提示PMF,但不是PMF特征性的遗传学异常。 分子生物学检查 约50%的纤维化期PMF患者存在JAK2V617F点突变。 10%的PMF出现MPL W515FK/L突变。 分子生物学检查 JAK2V617F、MPL W515FK/L突变可鉴别PMF与反应性骨髓纤维化,但不能与其他类型MPN鉴别。 JAK2V617F点突变也见于95%以上的PV及约50%的ET。 MPL突变也可出现于ET。 诊断标准： 采用2014年修订的2008年WHO诊断标准 由于80-90%的PMF患者有JAK2V617F、CALR或MPL基因突变，因此将主要诊断标准中第3条修订为“有JAK2V617F、CALR或MPL基因突变”；在次要诊断标准增加“有克隆性标志或无反应性骨髓纤维化证据”。 主要诊断标准 ①有巨核细胞增生和异型巨核细胞， 常伴有网状纤维或胶原纤维化;或无显著的网状纤维增多,巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生、红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高； 主要诊断标准 ②不能满足PV、CML(BCR-ABL融合基因阴性)、MDS或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准； ③有JAK2V617F、CALR或MPL基因突变。 次要标准 ①有一个克隆性标志或无反应性骨髓纤维化证据； ②贫血或可触及的脾脏肿大； ③幼粒幼红血象或血清乳酸脱氢酶(LDH)水平增高。 诊断标准 诊断需符合 3条主要标准， 或第1和第2条主要标准和所有3条次要标准。 鉴别诊断 除外其他继发性骨髓纤维化，包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征、急性白血病、毛细胞白血病、骨髓转移瘤等反应性骨髓纤维化。 感染(主要是结核)、自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、转移性肿瘤或暴露于某些毒物和电离辐射后也可导致反应性骨髓纤维化。 预后 国际预后积分系统（IPSS）预后因素 ①年龄65岁; ②体质性症状(诊断前1年内体重减轻10%和/或不能解释的发热或明显盗汗持续1个月); ③Hb100g/L; ④WBC25×109/L; ⑤外周血原始细胞≥1%； 各积1分, 预后 分为4组: 低危组:0分,中位生存期135个月; 中危-1组:1分,中位生存期95个月; 中危-2组:2分,中位生存期48个月; 高危组:≥3分,中