徐其中高血压首次8-10.doc

2008-8-10 12：00 徐其中，男，54岁，因“反复头昏2年，再发1周”入院于2008-8-10。病史自述，可靠。 一.病史特点：2年来常无明显诱因出现头昏，症状发作时测血压增高，最高190/100mmHg，不规律服用“地巴唑”及中药降压治疗，服药后症状可缓解，未监测血压。1周前受凉后出现咳嗽，咳痰，为白色粘稠痰上述症状再发，性质同前，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢浮肿，少尿。无胸闷、胸痛，无血尿、腰痛，无发热、咯血，于我院门诊改服“美托洛尔25mg每日2次”降压，今为进一步诊治就诊我院。既往史：否认“糖尿病”、“肾炎 ”、“甲亢”病史。患“慢性支气管炎”20年。 体格检查：T36.90C P83次/分 R18次/分 BP125/90mmHg 神清，步入病房。口唇无发绀。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及哮鸣音，未闻及湿性罗音。心尖搏动无抬举样，未扪及震颤。心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2.。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。腹背部未闻及血管杂音。四肢脉搏对称，双下肢不肿。四肢肌力对称，肌力V级。生理反射存在，病理征未引出。 心电图：1.窦性心律2.各导ST－T未见明显异常。 二.初步诊断 1.原发性高血压3级 高危组 老年男性，反复头昏表现，多次测血压高于140/90mmHg，最高达190/100mmHg，目前无继发性高血压依据，无靶器官损害，达我国高血压分期分层诊断标准。 2.慢性支气管炎急性发作 老年男性，有吸烟史，患“慢支炎”20年，查体双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，进一步胸片检查明确。 三.鉴别诊断 1.继发性高血压 双肾实质疾病：无急慢性肾炎史，故不支持。原发性醛固酮增多症：无烦渴，周期性麻痹、肌无力，故不支持。嗜铬细胞瘤：无血压骤然增高，不伴心悸、面色苍白，出汗，腹部未扪及包块，故不支持。库欣氏综合征：无满月脸，水牛背，皮肤紫纹，故不支持。甲状腺功能亢进症 无高代谢症候群表现，查体无甲状腺肿大，故不支持，进一步甲状腺功能测定除外。 2.高血压性心脏病 查体无心界扩大，心电图无左室肥厚，故目前无确切依据，进一步行心脏彩超明确。 四.诊疗计划 嘱患者低脂低盐饮食。监测血压，患者入院后闻及哮鸣音，故嘱暂停服美托洛尔，避免加重支气管痉挛，且患者入院前已服用降压药物，现血压125/90mmHg，进一步监测血压，据血压选择降压药。抗感染：头孢噻肟钠，解痉平喘：氨茶碱。进一步完善血生化，三大常规，胸片、 3、抗感染：头孢噻肟钠2g每日2次，解痉平喘：氨茶碱0.25每日一次静滴、疗程7-10天，若症状改善可停用。口服特布他林2.5mg每日3次。 签名： 2008-8-12 10：00 一.病史特点： 1、老年男性，10年来反复出现头昏，症状发作时测血压增高，最高170/120mmHg，长期服用“卡托普利25mg每日2次”及间断服用“北京降压0”降压治疗。1天前头昏明显，伴视物旋转，但无头痛、呕吐，无黑矇、晕厥、肢瘫，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢浮肿，少尿，无胸闷、胸痛，无血尿、腰痛。 2、既往史：否认“糖尿病”、“肾炎 ”、“甲亢”病史。诊断 ‘肺癌4年。 3、体格检查：血压120/80mmHg 神清，颈动脉未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺闻及干湿性罗音。心尖搏动无抬举样，未扪及震颤。心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2.。腹软，腹背部未闻及血管杂音。四肢脉搏对称，双下肢不肿。四肢肌力对称，肌力V级。 4、实验室及器械检查：心电图：1.窦性心律2.各导ST－T未见明显异常。 二.初步诊断 1.高血压？ 老年男性，虽有反复头昏表现，但其血压值一次增高，未监测血压，入院前患者已服用降压药物“美托洛尔”可影响血压观察，入院后血压无增高，进一步监测血压明确。 2.慢性支气管炎急性发作 老年男性，有吸烟史，患“慢支炎”20年，入院查体双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，胸片示双肺纹理增粗、模糊。 三.鉴别诊断 1.继发性高血压 双肾实质疾病：无急慢性肾炎史，故不支持。原发性醛固酮增多症：无烦渴，周期性麻痹、肌无力，故不支持。嗜铬细胞瘤：无血压骤然增高，不伴心悸、面色苍白，出汗，腹部未扪及包块，故不支持。库欣氏综合征：无满月脸，水牛背，皮肤紫纹，故不支持。甲状腺功能亢进症 无高代谢症候群表现，查体无甲状腺肿大，甲状腺功能测定无异常，故已除外。 2.高血压性心脏病 患者目前高血压不确定