风心病首次病程记录.doc

首次病程记录 2012年8月12日13: 30 患者王跃春，女，60岁。因“反复活动后气促、乏力3年，再发伴咳嗽、咳痰1周”于2012年8月12日09：15入院。患者自诉3年前无明显诱因下开始出现活动后气促、乏力，以行走时加重，休息稍可缓解。无发热、恶心、呕吐、胸痛、腹痛、腹胀、腹泻、纳差、水肿、大小便失禁、昏迷及抽搐等症状。曾多次于我科住院治疗，诊断“风心病 心功能III级”。治疗好转出院。但病情易反复发作，于天气变化及感冒受凉时易发。近1周来上述症状再发，伴夜间呼吸困难，咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰，量少，易咳出。未予任何处理，于今日来诊我院收住我科。病程中患者精神、饮食尚可，睡眠较差，大小便尚正常。体重变化不详。既往为“乙肝病毒携带者”，余无特殊。否认药物及食物过敏史。查体：T36.3℃，P82bpm，R20bpm，BP140/90mmHg，神志清楚，步入病房，一般情况稍差，发育正常，营养中等。半坐卧位，对答切题，查体合作，言语清晰。全身皮肤、黏膜无黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口唇稍发绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉稍充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心尖区无异常搏动，心界向左下大，心率82次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3∕6级吹风样杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，及反跳痛，无肌紧张，肝、脾、双肾未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形，关 节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查资料：暂缺。 初步诊断：1.风心病 心功能III级；2.肺部感染？ 诊断依据：1.患者因反复活动后气促、乏力3年，再发伴咳嗽、咳痰1周入院，2. 查体：BP140/90mmHg，步入病房，一般情况稍差，神志清楚，半坐卧位，颈静脉稍充盈，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心尖区无异常搏动，心界向左下大，心率82次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3∕6级吹风样杂音。腹部及神经系统检查未见特殊。双下肢无浮肿。曾于我科诊断有风心病 心功能III级。鉴别诊断：扩心病：患者亦有心悸、胸闷、活动后气促症状，查体可闻及心尖部收缩期吹风样杂音。B超可见心腔扩大，以左侧为主，室间隔、室壁薄，室壁搏动减弱，二尖瓣口开放幅度小可确诊。 诊疗计划： 1.积极完善相关检查。 2.给予扩管、心肌营养、改善循环等对症支持治疗； 3.请示上级医师诊治。 告知患方上述病情，知情后签字： 罗考文 住 院 病 历 书 写 笺 姓名： 科别： 床号： 住院号： 第 2 页 云南省统一治疗文书 云南省卫生厅医政处制