如何合理应用抗菌药物PPT.ppt

联合用药的条件 抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性 联合用药的适应证 病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染 可能有效的抗菌药物联合应用(1) 病原菌 可能有效的抗菌药物联合 备注 草绿色链球菌 青霉素+链球菌(或庆大霉素) 用于心内膜炎患者 肠球菌属 氨苄西林+庆大霉素;万古+链(或庆大) 用于血流感染及心内膜炎 金葡菌 MSSA 氯唑西林±庆大霉素 Β内酰胺酶抑制复方 同上 MRSA 万古霉素+磷霉素或利福平 用于MRSA感染 李斯特菌属 氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素 结核分枝杆菌 利福平+异烟肼+吡嗪酰胺 利福平+异烟肼 可能有效的抗菌药物联合应用(2) 病原菌 可能有效的抗菌药物联合 备注 布鲁菌属 四环素+链霉素(或庆大霉素) 利福平+多西环素 本病易发，宜用多个疗程 肺炎克雷伯菌 氨基糖苷类+头孢菌素类(第三或四代) 适用于严重感染者 铜绿假单胞菌 氨基糖苷类+哌拉西林(或头孢他定，或头孢吡肟) 氨基糖苷类+哌拉西林-他唑巴坦(或头孢哌酮-舒巴坦) 氨基糖苷类+亚胺培南 联合药敏有重要参考价值 适用于严重感染者 鲍曼不动杆菌 头孢哌酮-舒巴坦+氨基糖苷类 碳青霉烯类+氨基糖苷类 碳青霉烯类+舒巴坦 适用于严重感染者 新形隐球菌 两性霉素B+氟胞嘧啶 两性B剂量宜酌减 肺孢菌属 SMZ+TMP 不合理联合用药的后果 使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗 (五)抗菌药物的投药法 1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药 口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、罗红霉素、复方磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、左氧氟沙星等 肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注 静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药 (五)抗菌药物的投药法 2、给药间隔时间 氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，(1-2次)。β内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。 (五)抗菌药物的投药法 3、疗程 治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天 感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂 伤寒在热退后至少继续用药7-10天 布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程 溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生 (五)抗菌药物的投药法 流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周 肺炎球菌肺炎 热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周 单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天，慢性1-3个月 (六)根据PK/PD原则制定给药方案 ——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第一大类：时间依赖型 在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加 此类代表药物：β内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素和万古霉素 第二大类：浓度依赖型 药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加 此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等 抗菌药的杀菌作用特性与PK/PD参数 杀菌作用特性 PK/PD参数 抗菌药物 浓度依赖性杀菌和强持续效应 AUC/MIC或Cmax/MIC 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 制霉菌素 两性毒素B 时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应 T＞MIC β内酰胺类、 红霉素等沿用大环内酯类 伊曲康唑 时间依赖性杀菌和强持续效应 AUC/MIC 阿奇霉素等新大环内酯类 四环素类 万古霉素 氟康唑 40~50%, 60%更好 Cmax/MIC 8-10 AUC/MIC 25－63(GPC) 100－125(GNB) 减少耐药性产生 Cmax/MIC ≥10 AUC/MIC ≥100(GNB)