儿童复杂性腹腔感染(新)--儿童知识.ppt

弥漫化脓性腹膜炎 严重腹腔感染 严重腹腔感染( SIAI)是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。 一项研究入组2009年~2011年间共收治0~15岁儿童社区获得性复杂腹腔感染146例，其中复杂性阑尾炎128例（占87.67%），尤以阑尾穿孔伴阑尾周围脓肿（占36.99%）和伴弥漫性腹膜炎（占26.71 %）居多1。 流行病学 1.中华医院感染学杂志.2013;23(21):5236-8 病原学 复杂腹腔感染多为社区获得性感染 上消化道： 以肠道杆菌科细菌为主（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）；厌氧菌的检出也逐渐增多 下消化道： 除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌 常见感染类型 常见病原菌 胆囊炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 远端小肠穿孔所致的感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 近端小肠感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 脓肿 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感染 绝大多数为厌氧菌感染 医院获得性腹腔感染 更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株 Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 国内大肠埃希菌的药敏数据 卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）收集了2011年7月至2012年6月来自18家医院3893株临床分离G-菌，报告了临床常用抗菌药物的敏感率。 2012Mohnarin：腹腔感染常见致病菌——大肠埃希菌 儿童腹腔感染常见致病菌－大肠埃希菌 选取2006 年1 月~2010 年12 月0~14岁儿童患者各类标本中分离出的大肠埃希菌株697株，连续5年产超广谱β 内酰胺酶大肠埃希菌的检出率分别为52.5%、42.5%、55.6%、46.4%、48.7%，报告了大肠埃希菌对临床常用抗菌药物的耐药性. 腹腔感染的诊断 临床症状和体征：腹膜刺激征、发热、血常规WBC计数、腹部影像学。 病原学：及时留取标本送涂片和培养 复苏与器官功能支持 感染源控制（外科干预） 抗生素在腹腔感染中的应用(抗感染) cIAI治疗 外科干预是关键 抗菌药物治疗必不可少 should not be discounted must be considered paramount 结 束 语 复苏与器官功能支持 目的：促进病人的直接恢复或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 液体复苏 器官功能支持 营养及免疫支持 感染源控制 （1）腹腔冲洗 100ml/kg-200ml/kg 物理减菌 减少坏死组织和种种炎性介质 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 抗休克作用 （1）腹腔冲洗 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析 感染源控制 （2）腹腔引流 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 主动引流 主动引流也要注意引流管的选择 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管 感染源控制 （3）微创引流 损伤控制原则 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 可反复实施 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高 对策：PAD+合理抗菌药物使用 感染源控制 （4）开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多 抗生素的应用 原则： 引流不能代替合理的抗生素使用 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术 手术不能代替合理的非手术疗法 抗生素在腹腔感染中的作用 清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 防止第三类型腹膜炎发生 降低死亡率 轻-中度感染 严重感染 单一用药 头孢西丁 厄他培南 莫西沙星 替加环素 替卡西林/克拉维酸