消化系统解剖及EMR与ESD.ppt

注射法分片粘膜切除术（EPMR） 适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。 注射法分片粘膜切除术（EPMR） 直肠LST病变内镜下注射法EPMR术。 先从病灶周围注射生理盐水使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除周围残余病变，共分三次，最后病变全部切除干净 。. 注射法分片粘膜切除术（EPMR） 前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。 EPMR术—直肠巨大粘膜内癌 EPMR术—直肠巨大粘膜内癌 直肠巨大LST 直肠巨大LSTEPMR术后8月复查 Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术 ） 适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物，尤其适用于直径在10mm以内的无转移证据的类癌。 附加外套管Cap—EMR术（附加外套管透明帽辅助EMR术 ） 目前仅在日本个别医院有应用。国内尚未见报道。 透明帽法粘膜切除术 可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。 直肠类癌透明帽切除 Cap---EMR术 Cap---EMR术 放大内镜观察：IV型Pit Cap---EMR术 放大观察，接合部有残留腺瘤 放大观察：残余腺瘤完全凝固 外套法Cap EMR方法 透明帽法粘膜切除术—优点和缺点 优点 简单易行，成功率高 对较小平坦型病变一次可切干净 对小型粘膜下肿瘤尤为适用 无须特殊器材 缺点 切除深度不易掌握 易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险 不适于较大病变 ESD（Endoscopic Submucosal Dissection） 内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接延粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。 相对内镜下粘膜切除术（EMR）而言，ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。 ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高的技术要求。 适应症 1.食道早癌，Barrett食道，平滑肌瘤，脂肪瘤。 2.早期胃癌，直径大于2cm。 3.早期结肠癌，扁平大息肉。 4.老年患者，不能耐受外科手术或其他原因不愿意受术者。 5.病理为重度不典型增生。 ESD步骤 1.标记 2.粘膜下注射 3.边缘切开 4.剥离 电凝标记 抬举征 粘膜切开 剥离 并发症及处理 出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、酒精注射、钛夹钳夹等，术后选择抑酸药物预防出血。 穿孔：(发生率3.5%-6.1%），采用内镜下钛夹封闭穿孔，约98.3%可获成功。对于小的穿孔，建议内镜下修补治疗。 APC止血术(氩离子血浆凝固术) 金属夹的作用（止血） 金属夹的作用（修补） 谢谢！ EMR与ESD 基础知识—解剖 消化系统包括消化管和消化腺两部分。 消化管：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管） 消化腺： 大消化腺：大唾液腺、肝和胰 小消化腺：唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺、肠腺 上消化道：口腔—十二指肠 下消化道：空肠—肛管 基础知识—解剖 食管：总长约25cm，三个狭窄。 小肠：总长约5-7m，分为十二指肠、空肠、回肠 大肠：总长约1-1.5m，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠 基础知识—解剖 盲肠：长约6-8cm。阑尾：长约6-8cm。 结肠：升结肠：长约15cm；横结肠：长约50cm；降结肠：长约20cm。 乙状结肠：长约45cm。 直肠：长约10-14cm。 肛管：3-4cm。 基础知识—消化管壁构造模式图 粘膜层（mucosa） 粘膜下层（submucosa） 肌层（muscularis） 浆膜（serasa） 经典的大肠隆起型病变 消化内镜医生的梦想 早期发现并及时切除内镜检查发现的消化道病变，一直是内镜医生梦寐以求的目标。 肿瘤性息肉的检出呈不断上升趋势，这和人们对肿瘤疾病的重视和消化内镜各项技术的开展密切相关，同时也推动了内镜切除技术的不断发展，使患者在避免外科手术的情况下得到及时有效的治疗。 内镜下治疗设备 内镜下治疗设备 息肉切除术 1.直径小于0.5cm的息肉，一般可直接采用电切术、热活检钳咬除术。（临床最常见）。 2.有蒂息肉： 较小的有蒂息肉可采用直接圈套的方法。 常规圈套法息肉切除术 息肉切除术 2.有蒂息肉： 如果蒂部较粗、较宽或怀疑有粗大血管，可先用尼龙线圈套结扎后再电切。 3.广基息肉： 一般采用EMR或ESD治疗。 大肠侧向发育型肿瘤（LST） LST各型内镜下形态—结节混合型 结节混合型