不孕不育诊治的关注点.ppt

输卵管造口： 　　宫内妊娠32% 异位妊娠12% 近端+远端: 　　宫内妊娠11%, 　　异位妊娠14% 161病例,观察3年 远端粘连分离异位妊娠率25% 而IVF-ET异位妊娠率2% 手术前除了要考虑卵管粘连程度还要考虑积水情况; 研究显示:卵管切除或近端结扎可改善IVF的成功率. 输卵管结扎术后复通 要考虑: 卵管长度:≥4cm, 卵管的质量; 年龄: 年龄30岁为界; 卵管复通后平均等待4年; 医生的经验,现在有经验的医生缺乏. 卵巢功能的评估 年龄 早卵泡期的FSH水平 早卵泡期的E2水平 超声检查窦卵泡数目和卵巢体积﹑血流 以往卵巢对促性腺激素的反应 抑制素B 苗勒氏管抑制因子 卵泡基本数目:少 FSH:升高,E2水平升高 抑制素B:低下 苗勒氏管抑制因子:低下 在月经规律妇女随年龄的增加和卵巢功能的减退导致抑制素B的生成减少，而雌二醇的产生仍在继续，是抑制素B水平的下降导致了FSH升高，而升高的FSH可以使在卵泡数量减少的情况下仍保持雌二醇的分泌，以此为维持女性的正常生理。 海军总医院 第一阶段 绝经前期:月经周期频率无变化 第二阶段 绝经早期:月经周期频率发生改变 第三阶段 绝经晚期:无月经3-11个月 第四阶段 绝经后期:无月经至少12个月 卵巢功能衰退 我们能改善卵巢功能吗? 卵巢功能衰退意味着不能生育吗? 妊娠率降低 畸形率升高 流产率升高 保护病人的卵巢象自已的眼睛一样 卵子不能再生 B超监测卵泡发育的意义 卵泡生长的速度 卵泡成熟，形态，卵泡周边血运 是否排卵? 预处理 卵管积水 子宫畸形 内膜的问题 肌瘤、肌腺瘤、内膜异位症 高雄激素水平，高LH水平 早卵泡期过高的FSH和/或E2水平 IUI与IVF具有可比性吗? IUI成功率15%左右 IVF成功率超过30% 黄体功能 黄体期P水平 黄体期持续时间 子宫内膜分泌期的变化 孕激素对妊娠的益处 输卵管：调节受精卵的运行过程 子宫：孕卵种植和胚胎发育初期提供营养丰 富的基地 抑制子宫肌细胞的自发性收缩 促子宫的血管扩张，血运量增加 与E共同作用在子宫内膜细胞，产生并聚集糖原 子宫内膜间质组织潴水，小动脉增长和扩张 宫颈：黏液拴 孕激素对妊娠的益处 孕酮是维持妊娠所必须，孕酮分泌缺陷或分泌不足则会导致受孕困难或流产 目前黄体支持方法 HCG (妊娠后还需要用吗?) 孕激素 口服 肌注 异位妊娠 发病率0.8-1% 输卵管妊娠最常见(90-95%) 确切病因不明: 输卵管异常:延迟或阻止受精卵进入宫腔 受精卵游走 IUD,低剂量孕激素避孕药,事后避孕药避孕失败 辅助生育技术后 担心发生宫外孕怎么办？ * * * * 月经史 月经周期为21~35天，经期2~7天，失血量为20~60ml。 周期缩短：卵巢开始衰退 经量减少：宫腔粘连？高泌乳素血症？甲低？ 痛经：分腔内异症？炎症？ 海军总医院 生育史 人工流产史？ 胚胎停育史？ 中期流产史？ 海军总医院 性生活 频率？ 其它 海军总医院 手术史 清宫史？ 子宫肌瘤剔除史？ 宫颈手术史？ 附件手术史？ 海军总医院 体检和妇科检查： 甲状腺、 多毛、 泌乳、 TCT、 BBT 月经2-4天性激素,的检查 闭经：无优势卵泡?8mm 海军总医院 妇科检查 宫颈糜烂 子宫后位 子宫肌瘤，肌腺瘤，内膜异位症 子宫内膜问题 对妊娠有多大的影响? 宫颈糜烂 需不需要治疗？ 是否会造成将来分娩时宫颈难产？ 用何种方法治疗？ 子宫位置 子宫后位不易怀孕吗？ 子宫肌瘤 子宫肌瘤的大小 子宫肌瘤的位置 手术方式 子宫肌腺症或瘤，内膜异位症 手术 GnRHa IVF 50%患者受孕困难 子宫内膜异位的手术 与ART 内膜异位症 内膜异位囊肿 先手术?还是HRT? 手术或抽吸组取出较少的卵泡; IVF的妊娠率在非手术组高于手术或抽吸组; 结论:在ART前最好不手术或抽吸; 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗 治疗原则： 1.全面的不育检查，排除其他不育因素； 2.单纯药物治疗无效； 3.腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期； 郎景和；子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。中华妇产科杂志，2007.42（9）：645-648 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗 4.年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导； 5.有高危因素者 (年龄35岁以上、卵管粘连、功能评分低、不孕时间超过3年，尤其是原发不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者），应积极采用辅助生殖技术助孕。 中华妇产科杂志，2007.42（9）：645-648