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郴州市工伤职工后续医疗住院申请表姓名性别年龄工伤认定书编号单位联系方式伤情摘要诊断诊疗计划医师签名科室意见盖章年月日医院医保科意见盖章年月日用人单位意见盖章年月日业务科室意见拟同意在医院治疗相关费用单位先垫付作挂账处理盖章年月日业务领导意见年月日分管局领导意见年月日备注指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的郴州市老工伤职工旧伤复发住院诊治申请表联系电话姓名性别年龄受伤时间相片单位住址受伤部位身份证号码伤情摘要住院或门诊治疗的诊断依据医师签名科室意见盖章年月日
郴州市工伤职工后续医疗住院申请表
姓名 性别 年龄 工伤认定书编号 单位 联系方式 伤情摘要：
诊断：
诊疗计划：
医师签名：
科室意见：
（盖章）
年 月 日 医院医保科意见：
（盖章）
年 月 日 用人单位意见：
（盖章）
年 月 日 业务科室意见：
拟同意在 医院 治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。
（盖章）
年 月 日 业务领导意见：
年 月 日 分管局领导意见：
年 月 日 备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。
郴州
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