家庭健康评估报告指引.doc

附錄二 家庭健康評估報告指引 壹、前言 動機 重要性 貳、相關文獻查證 與主題有關之學理依據 需包括五年內的中英文文獻 參、家庭評估 一、基本資料 戶長姓名： 家字號數： 個案姓名： 性 別 出生日期： 婚姻狀態： 職 業： 信 仰： 收案日期： 健康狀況： 家庭圖譜（家庭樹）： 家庭類型： □小家庭 □折衷家庭 □大家庭 □其他 家庭人口組成資料 稱謂 姓名 年齡 職業 職位 教育程度 宗教信仰 健康狀況 備註 二、家庭發展階段、任務 三、家庭的環境 住宅的特徵（家庭平面圖） 近鄰及社區特徵（近鄰—社區平面圖） 家庭與社區的關係（家庭的社會支持網絡） 四、家庭結構 角色結構：正式角色、非正式角色 權力結構 溝通型態 價值觀 五、家庭功能（可參考APGR家庭功能評估表或PRACTICE家庭功能評估表） 情感功能 社會化功能 生育、養育功能 經濟功能 健康照顧 六、家庭調適 目前家庭最大的壓力源 壓力的調適策略 七、家庭資源 內在資源：FAMLIS 財力支持（Financial Support） 精神支持（Advocacy） 醫療處置（Medical Management） 愛(Love) 資訊、教育(Information Education) 結構支持(Structure Support) 外在資源SCREEEM 社會資源（Social Resource） 文化資源（Cultural Resource） 宗教資源（Religions Resource） 經濟資源（Economic Resource） 教育資源（Education Resource） 環境資源 （Environment Resource） 醫療資源 （Medical Resource） 八、家庭護理計畫 家庭護理診斷 定義特徵 目標 措施 評值 P/E S 九、結論、心得 十、參考資料（請依APA第五版書寫） 附錄三 社區團體衛生教育報告格式 前言 教學需求 選擇此題目動機 教學者評估 學習者評估：衛教前評估（前測） 情境：場所選擇與布置 主題 教學活動 有獎徵答活動：題目、進行方式、獎品 教學目標 教學內容 評值 學習者評值 教學情境評值 教學者評值 附件 工作進度表 教案 照片：海報、衛教情境照片、簽到單 教案 主題 日期 地點 對象 參加人數 主持人 紀錄 教學 方法 主題 目標 具體 目標 使用 教具 準備 工作 會場 佈置 社會 資源 大眾 傳播 目標號碼 教學活動 教具 時間 教學評價號碼 講師活動 民眾活動 教學評價 結構評價： 過程評價： 結果評價： 附件：同學之責任劃分；活動相片  附錄四 社區評估指引 壹、前言 ㄧ、動機 二