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门诊退费医保原因分析及防范措施 武娜 王昆 李德昊 刘静 侯莹 段飞哲 吕冰琪 解放军总医院医疗保险办公室 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 摘????要： 门诊退费原因繁多,过程复杂,向来是医院管理的难点。而因医保原因导致的门诊退费往往涉及医保政策、医保信息系统、医院财务制度及各临床科室等部门,管理难度更大。笔者总结分析我院因医保导致的门诊退费,从参保人员、医院管理方面着手,找出退费原因,提出防范对策,以期建立更加规范的管理流程,为参保人员提供更加优质的服务。 关键词： 门诊退费; 医疗保险; 财务管理; 住院费用; 医疗结算; 原因; 作者简介：武娜(1979-),女,硕士,主管技师;研究方向:医保管理。 收稿日期：2016-08-09 基金：医院临床扶持基金(2015FC-ZHCG-1016) Cause Analysis on Outpatient Refund of Medical Insurance and the Preventive Measures WU Na WANG Kun LI De-hao LIU Jing HOU Ying DUAN Fei-zhe LV Bing-qi Medical Insurance Office,Chinese PLA General Hospital; Abstract： The causes and the process of outpatient refund are complex,which have been a difficulty in hospital management. The management is quite difficult because the refund relates to medical insurance policy,medical insurance information system,hospital accounting system and all clinical departments. The authors summarize and analyze the outpatient refund in our hospital and find out the causes from the insured persons and hospital management,and put forw ard the preventive measures so as to establish more standardized management process and provide the insured persons w ith service of higher quality. Keyword： outpatient refund; medical insurance; financial management; hospitalization expense; medical expense settlement; cause; Received： 2016-08-09 医疗退费管理是医疗机构收入控制的重要组成部分,也是医院内部控制的重点和难点[1]。自医保门诊持卡实时结算以来,因医保原因退费现象显著增多,但鉴于医保退费受医保政策、医保信息系统和医院财务制度限制,往往需协调院内多个部门,耗时费力,且易导致其他问题。因此频繁退费不仅造成人力和物力资源的浪费,降低收费处的工作效率和患者对医院服务的满意度,产生医患纠纷[2],更容易造成财务漏洞,近些年不断有医院爆出门诊收费员由于退费引发的违规、违纪甚至贪污犯罪的问题,而且涉案时间长,数额巨大,给医院造成了重大损失[3]。因此,控制退费势在必行。笔者总结解放军总医院门诊因医保导致的退费,分析退费原因,找出防范措施。 1 数据统计 2014年1月至2015年6月,医保办共接待门诊医保退费153人次,应用Excel表按退费原因对退费数据进行分类汇总,退费原因共三大方面,各方面具体情况见表1。 2 退费原因分析 2.1 参保人员医保政策缺乏 随着医改的不断深化,医保政策也不断变化,然而参保人员对医保政策掌握较少,导致错误操作。具体表现在以下几点。 表1 2014年1月至2015年6月门诊医保退费原因统计情况 ?? 下载原表 2.1.1 住院期间发生门诊费用。 北京市医保政策规定医保患者住院和门诊不能交叉,即住院期间不能门诊持卡结算,否则住院费用不能正常报销。且允许医保患者住院可以滞后登记医保卡。而很多医保患者不知道此项规