国立暨南国际大学学生参加国外交换学生甄选申请表(草)-ncnucsie.docVIP

國 立 暨 南 國 際 大 學 選送學生赴國外研修甄選申請表 選薦序號：（本欄由院填寫） 申請經費所屬年度及計畫名稱 □_______年學海飛颺 □_______年學海惜珠 申請類別（一般生、清寒生或專業實習生） 中文姓名 黏貼兩吋照片乙張 英文姓名（與護照同） 就讀系/所/級 學號 身份證字號 性別 □男 □女 出生日期 _____年___月___日 兵役狀況 □已服役 □免服役□未服役 戶籍地 欲前往進修之學校 （含國、州、城市名） 聯絡電話 研修方式 雙聯學位(含修學分) □短期研修 □交換生 □專業實習(含產企業界) 學群、專門領域分類 ____________學群，__________________研究領域(請參照教育部公費留學考試學群分類表) 外語能力 ____語 □聽Listening □說Speaking □讀Reading □寫Writing _____語 □聽Listening □說Speaking □讀Reading □寫Writing 系 所 初 審 (系所完成初審後請核章) □優 □佳 □良 □可 電子郵件信箱 聯絡電話 通訊地址 □□□□□ 永久地址 □□□□□ 緊急聯絡人 姓名 關係 電話 行動電話 地址 申請人檢附下列文件 Ⅰ.個人研修計畫 Ⅱ.中英文自傳 Ⅲ.歷年成績單（含各系所排名百分比） Ⅳ.語言能力證明 Ⅴ.其他有利審查資料 Ⅵ.推薦信 Ⅶ.院長推薦信 (院長推薦名額請務必檢附) Ⅷ.已獲得學校入學許可或國外指導教授、學術研 究機構、企業同意接受前往者，請出具該機關核章之資格證明或同意函。 Ⅸ.出國選修課程申請表（由本校網頁下載） Ⅹ.清寒生請檢附地方行政主管機關開立之清寒證明（不得以鄰里長出具之清寒證明替代）。 XI.清寒生所得證明。 經費需求 □機票費 元 台灣至 來回經濟艙機票1張。 □生活費 元 （請先勾選交換地區，再乘以月數計算：） ○美、加地區 元/月－ ○日本地區 元/月－ ○歐洲地區 元/月－ ○其他地區 元/月－ 補助月數以3（學季）,6（學期）,12（學年）計算。 □學雜費 元 未獲減免，酌予補助。 □其他 元 說明： 申請研修外國學校 本系指導教授姓名 外國大學名稱 （請填寫英文及該國語言全名） 院系所 （請填寫英文及該國語言全名） 聯絡方式 （請填寫英文及該國語言詳細地址及聯絡電話、email） 學校水準 (如世界排名、學術聲譽…等) 指導教授 或系主任 （請填寫姓名、職稱及email） 研修期間 中華民國 年 月 日～ 年 月 日 申請人簽章： 日期： 系 所 主 管 院 長 國 際 事 務 處 已完成系所初審 以彙整院內申請資料並排列優先順序 院長推薦名額請檢附院長推薦信 Ⅰ.個人研修計畫 請描述你的求學規劃及目標和參與交換學生活動對你的目標及求學的影響。 Ⅱ. 中、英文自傳 請各寫一篇中、英文自傳，描述你個人、家庭、工作經驗及其他影響你的事物。 Ⅲ.歷年成績單(含各系所百分比排名，請黏貼於此頁且且且 推薦者姓名Recommender：___________ 服務單位Institution：_______________ 職 稱Title：___________________ 與這位申請者之關係與熟識度： 您認識這位學生多久了？ ______年_______月 您與他(她)的關係是 ___________ 對這位申請者之各方面評估(請您把這位與您所認識的與他(她)同年紀的同輩相比。請依排序勾選適當百分比，若是您因不了解而無法客觀評估，亦請勾選無法評估項) Evaluation 其他說明 supplement