医院护理文件书写质量考核标准.doc

.ⅩⅩ医院护理文件书写质量考核标准 科别：麻醉科 姓名： 病案号： 项目 分值 标准 扣分标准 缺陷 得分 基 本 要 求 60分 1、眉栏项目页码填写齐全 缺项一处，扣3分 2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式 不正确的涂改，单项否决 字迹不清，错别字，一处扣3分。 3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。 不符合要求，一处扣3分 4、签名字迹清楚、签全名 未签全名或字迹潦草，一处扣6分 5、按书写要求用笔规范 未按书写要求用笔，一处扣6分 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁扣9分 手 术 护 理 单 40分 1、护理情况栏内各项填写齐全。 漏填一项，单项否决 2、各种手术包名称填写正确 漏填一项，单项否决 3、手术包的灭菌指示卡贴在背面 未贴手术包的灭菌指示卡，单项否决 4、器械辅料清点诸项签全名 缺一处签名，扣4分 5、器械辅料清点填写正确 器械辅料清点漏填一项，单项否决 总分 签名 ⅩⅩ医院护理文件书写质量考核标准 科别： 姓名： 病案号： 项目 分值 标准 扣分标准 缺陷 得分 基 本 要 求 20分 1、眉栏项目及页码填写齐全 缺项一处，扣1分 2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式 不正确的涂改，单项否决 字迹不清、错别字、一处扣1分。 3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。 粘贴不整齐，扣一分 不符合要求，一处扣1分 4、签名字迹清楚、签全名 未签全名或字迹潦草，一处扣2分 5、按书写要求用笔规范 未按书写要求用笔，一处扣2分其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染、页面破损、影响病历整洁扣3分 体 温 单 10分 1、各种标记正确，点圆、线直、均匀、准确、整洁美观 点大小不一，线粗细不均各1分 2、新入院病人T、P、R3／日，连测三天，T37.5℃以上4/日。连续3天正常，改平测 新入院和体温超过37.5℃未按要求测，一次扣1分 3、T、P、R、Bp与病情和护理级别相符，体温单与生命体征记录单（草表）相符 体温单与病情、护理级别、生命体征记录单（草表）不相符，一处扣1分 4、草表项目齐全，保存三个月 草表项目不齐全，未保存三个月各扣1分 5、新入院病人测身高、体重，住院每周测体重一次 未按要求测身高体重各扣1分。 6、其他相关内容按规定执行并在体温单上正确标记 未按医嘱要求，体温单上缺少相关记录，单项否决；测血压一日2次以上的长期医嘱要另附血压监测单。 医 嘱 单 10分 1、长期医嘱、临时医嘱执行及时无误。医嘱单与各项治疗单相符。 一处不符合，单项否决 2、眉栏中缺患者姓名、住院号、医生签名的医嘱不得执行 缺其中任何一项，单项否决 3、即刻医嘱要在开出十分钟内执行，做到谁执行谁签名，不可代签。 未在十分钟内执行，单项否决;代签名、漏签名，一处扣2分 4、及时填写皮试结果、时间、签名正确（时间记录为做皮试时间） 缺其中任何一项或不正确，单项否决，填写结果不及时扣2分 5、皮试结果用红钢笔（＋）表示阳性，蓝钢笔（－）表示阴性 用笔不规范一处扣2分 一 般 护 理 记 录 30分 1、一般护理记录Ⅰ要求本班完成 一般护理记录Ⅰ本班未完成，单项否决 2、记录内容反映病人客观情况，真实、具体、准确、及时，体现病情观察、护理措施和效果 病情观察不详细、缺护理措施及效果评价一处各扣2分；病情变化未及时记录扣2分；记录不客观与体温单有出入，单项否决。 3、Ⅰ级护理每日记录，有问题随时记录；Ⅱ级护理每三天记录一次；Ⅲ级护理每周记录一次，每次记录要有准确的时间（具体到分钟） 对重要的处置未做记录，单项否决。缺1次记录扣4分 4、手术病人术前应有术前护理记录 术前护理记录内容不完整，缺一项扣2分 5、术后当天应有病情记录 术后当天未记录病情扣1分 6、出院病人应有出院小结，健康教育内容齐全（饮食、活动、用药、复诊、随访等） 出院病人无出院小结、健康教育内容各扣5分 重 症 护 理 记 录 30分 1、记录时间要准确（具体到分钟） 记录时间不准确，一处扣1分 2、准确记录生命体征、液体出入量 生命体征、液体