恶性神经反射ppt.ppt

* 术中恶性神经反射的探讨 * 一、鼻心反射 病历摘要：女，28岁，局麻下行鼻中隔矫形术。术前心电图正常，心率68次/分。当分离骨膜时患者感头晕、发冷，随之意识不清，心率降为42次/分。立即停止手术，平卧吸氧5min后苏醒，窦性心律65次/分。继续手术当切除鼻软骨时心率又降至50~ 46次/分，患者感头晕、恶心，立即停止手术平卧吸氧，心率逐渐上升到62次/分。当缝合鼻黏膜时心率又降至50次/分，再次停止手术吸氧，并肌注阿托品0.5mg 后未再出现明显的心率减慢。 经验教训：本例是刺激鼻腔的传入三叉神经，兴奋迷走神经而抑制心脏自率性，心率减慢是其危险的信号，应立即给足量的抗胆碱药以抑制迷走神经反射。 [病历1] 文献来源：严重鼻心反射一例，郭清玉，临床麻醉学杂志1994年第10卷第1期49页。 * 二、眼心反射 病历摘要：女，57岁，右青光眼，拟行右眼球摘除术。未用术前药，1%利多卡因局麻，当牵拉眼球切断眼内直肌时患者烦躁，意识不清，心率降至43次/分。立即停手术给氧，5min后清醒，窦性心律67次/分。当再次牵拉眼球切断视神经时患者突然心跳停止，立即行胸外按压，静注阿托品0.5mg、肾上腺素1mg后心跳呼吸恢复，心率110次/分。次后手术顺利，术后恢复良好。 经验教训：本例是由于牵拉眼内直肌或扭转眼球引起三叉-----迷走神经反射，导致心动过缓、心搏骤停。术前给足量抗胆碱药有助于预防眼心反射的发生。遇心动过缓应暂停操作，立即给予阿托品处理。 [病历2] 文献来源：严重眼心反射一例，罗宗均等，临床麻醉学杂志2000年第16卷第1期618 页。 * 三、内脏神经反射 病历摘要：男，48岁，体重96kg，静吸复合麻醉下行阑尾切除术。静注眯唑5mg、芬太尼0.2mg、氟哌利多5mg、丙泊酚130mg、司可林100 mg诱导，气管插管机械通气，吸入恩氟烷维持麻醉。术中出现房性早搏三联律，静注维拉百眯5mg后转为窦性心律90次/分。当镊子进入腹腔接触肠管时心率迅速降至45次/分。立即停止刺激后心率回升至正常，随后又探查2次心率均迅速下降。考虑迷走神经张力过高，用2%利多卡因10ml腹腔喷洒，静注阿托品0.5mg，3min后再行探查时心率变化不大，顺利完成手术。 经验教训：本例探查内脏引起腹腔内脏神经兴奋致心率减慢，但是接触肠管即出现心率下慢较罕见。可能为丙泊酚促使迷走神经张力增强。 [病历3] 文献来源：04年略 * [病例4] 病历摘要：男，36岁，阑尾穿孔伴腹膜炎、中毒性休克。术前血压13/9kpa、脉搏114次/分，肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g，T12~L1硬膜外穿刺置管顺利，分次注入2%利多卡因13ml，15min后麻醉平面T12~L4，血压12/8kpa，脉搏110次/分。术始患者意识清醒，切开腹膜时发现腹腔内大量脓性分泌物，当置入吸引器抽吸时突然意识消失，测不到血压，颈动脉搏动消失。立即气管插管控制呼吸、胸外按压，静注肾上腺素、阿托品、5%碳酸氢钠、地塞米松等，5min后心跳恢复，血压13/10kpa,脉搏130次/分，25min后自主呼吸恢复，顺利完成手术。术后第8天因肠间脓肿再次开腹冲洗引流，仍选用硬膜外阻滞，分两次注药12ml阻滞平面T9~L4。手术探查并吸引抽吸脓液脓液时再次出现循环骤停，行心肺复苏成功。术后查心电图无异常。 经验教训：本例两次硬膜外阻滞下术中均发生循环骤停，均突然发生在腹腔吸引时，可能与刺激腹腔内脏后发生副交感-----迷走发射有关。虽经抢救心肺复苏成功，但提示阑尾切除术也可能出现严重意外。 文献来源：99年略 * 四、喉心反射 病历摘要：女，52岁气管插管高频通气下行声带息肉切除术。术前ECG示窦性心律79次/分，慢性冠状动脉供血不足。四个月前行胆囊切除术麻醉手术顺利。术前肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3g、静注地西泮、氟芬合剂，硫喷妥钠、琥珀胆碱快速诱导，气管插管高频呼吸机维持通气，普鲁卡因、琥珀胆碱、芬太尼静滴维持麻醉。当放置支撑喉镜显露声门时ECG示窦性心动过缓，约1分后心率从100次/分降至40次/分，立即取出支撑喉镜后心率很快回升至99次/分。咽喉部喷1%丁卡因表麻后再次放支撑喉镜暴露声门，心率再次减慢至17~30次/分，立即取出支撑喉镜心率很快回升至95次/分。静注阿托品0.3mg，5min后再次放入支撑喉镜未再次出现心率减慢，心率脉搏平稳，手术顺利完成。 经验教训：本例两次窦缓均发生在放置支撑喉镜显露声门时，且在取出支撑喉镜后很快恢复，静注阿托品0.3mg后没有出现窦缓。说明在浅麻醉下放置支撑喉镜刺激