工程施工预选承包商申请表.doc

精编资料 五,表二填写达到《宁德市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法(试行)》第十一条第(四)项规定的评分标准和条件的项目.申请进入名录前三年是指2005年... 工程,承包 宁 德 市 工程施工预选承包商申请表 申 报 类 别： □A类 □B类 申 报 专 业： 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。 二、本表用于建筑施工企业申请进入宁德市工程施工预选承包商名录。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。 四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除评分保留一位小数外，其余均为整数。 五、表二填写达到《宁德市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法（试行）》第十一条第（四）项规定的评分标准和条件的项目。申请进入名录前三年是指2005年1月1日至2007年12月31日，前一年是指2007年1月1日至2007年12月31日。 六、市外建筑施工企业应填写表三至表五。 七、表四中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。 八、表二、表四、表五栏目不够填写的可自行扩充。 九、评分表中达标情况均按《宁德市房屋建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法（试行）》第十一条的规定计算。 企业法定代表人声明 本人郑重声明： 本企业此次填报的《宁德市工程施工预选承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《宁德市建筑和市政基础设施工程施工预选承包商名录管理办法（试行）》（宁建筑〔2008〕113号）第八条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 企业法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 联系电话 营业执照 注册号 企业法人代码 企业资质等级 资质证书 有效期 至 年 月 日 安全生产 许可证 安全生产 许可证有效期 至 年 月 日 注册资金 万元（以建筑业企业资质证书上的为准） 详细地址 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） ××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮编 法定代表人 联系电话 营 业 范 围 主营： （以企业资质证书为准） 兼营： （以企业资质证书为准） 二、（1）申请进入名录前三年内 在宁德市域内完成的房屋建筑工程一览表 序号 工 程 名 称 发包人 竣工日期 结算价 （万元） 发包人联系人和电话 一 ＞6层、≤12层 的房建工程 … … … … … … 二 高度＞25米、≤50米的建筑物或构筑物 … … … … … … 三 单体建筑面积＞5000M2、≤1万M2的建筑物 … … … … … … 四 ＞12层 的房建工程 … … … … … … 五 高度＞50米的建筑物或构筑物 … … … … … … 六 单体建筑面积＞1万M2的建筑物 … … … … … … 七 建筑面积＞5万M2的住宅小区或建筑群体 … … … … … … 填表说明：1、“工程名称”一栏与竣工验收报告中工程名称一致； 2、“发包人”一栏与工程合同中单位的公章一致； 3、“竣工日期”一栏与竣工验收报告最后签注的日期一致； 4、“结算价”与结算书一致； 5、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序同本表。 二（2）、申请进入名录前三年内 在宁德市域内完成的市政公用工程一览表 序号 工 程 名 称 发包人 竣工日期 结算价 （万元） 发包人联系人和电话 一 单项合同额300万元以上的市政公用工程 … … … … … … 二 单项合同额1000万元以上市政公用工程 … … … … … … 填表说明：1、“工程名称”一栏与竣工验收报告中工程名称一致； 2、“发包人”一栏与工程合同中单位的公章一致； 3、“竣工日期”一栏与竣工验收报告最后签注的日期一致； 4、“结算价”与结算书一致； 5、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序同本表。 三、市外建筑施工企业在宁分支机构情况 分支机构 名称 分支机构 联系电话 分支机构 传真号码 分支机构 负责人 固定和移动 电话号码 在宁工商营业执照注册号 工商注册时间 年 月 日 在宁税务 登记证号 税务登记时间