基于CA认证电子签名及医疗文书无纸化的探索与实践.ppt

* 基于CA认证电子签 名及医疗文书无纸化 的探索与实践 广东省江门市中心医院 陈能太 2010.05.25 基本情况、背景、过程 n 95年历史，中山大学附属江门医院，三级 甲等综合性医院，中山大学、广东医学院、 广州医学院教学医院 n 编制床位：1200张（展开1600张） n 年门诊量：144万 n 年住院量：4.8万 n 处手术量：1.9万 n 总收入：7.8亿 n n n n n n 全院子系统70余个，覆盖 全院业务，系统高度集成， 基本实现了全院数字化。 全院系统从2004年全面投 入运行，不断完善和扩展， 安全运行至今。 内网工作站1100台，外网 200台。 电子签名的硬件平台： 实施电子签名动因： 医疗质量管理 方便医务人员 医院整体营运效率 我院在用1353个KEY ?全院检查科室：放 射、超声、电生、 胃肠镜、病理、心 电、喉镜、支纤镜、 核医学…… ?检验科 ?门诊医生 ?门诊药房处方发药、 摆药 处方无纸化 检查申请单无纸化 检验申请单无纸化 注射、输液单无纸化 2007年 电子病历质量保证 ?住院医生：病记、医嘱、会诊 ?住院护士：护记、执行、护理单 ?临床路径 ?手术麻醉：医生医嘱、护士执行 ?血库 ?集成系统：心电系统、手术麻醉心电 监护系统 电子病历归档系统 2010.01.01电子病历无纸化电子归档 （知情文件除外） 2008-2009年 法理依据 n n n 《电子签名法》于2004年颁布，条款中没有排 除卫生行业电子签名的应用。 卫生部《电子病历基本规范》今年4月施行，肯 定了可靠的电子签名在电子病历中签名的合法 性，并把电子签名功能作为电子病历系统的组 成部分，电子病历可以实行电子存储。 卫生部最近发布《卫生系统电子认证服务体系 系列规范》： 《电子认证服务规范》 《数字证书应用集成规范 》 《数字证书格式规范》 《数字证书介质技术规范》 《数字证书服务管理平台接入规范》 住院电子签名的基础 n n n n n n n n n n 门诊无纸化的经验与效果 电子签名集成技术； 提高了门诊整体运营效率； 降低了运营成本； 门诊无纸化运作得到了病人认同； 完成了住院检查、检验的电子签名。 完整的电子病历信息平台 住院电子病历条件：内容完整、管理规范、质控严密、质 量较好、应用全面 质控系统与电子病历基本同时启用，促进了病历质量提高 2006年开始的病历集中打印、委托签名，要求病历完整、 规范质量 n 加强电子病历质量管理 把80%以上工作是完善电子病历管理： n 病历个人、科室、主任/护士、护士长三级质控（环节、 转科、终末、交叉、重点）及病历质量奖罚； n 基于工作站/电子病历的临床路径系统； n 住院检查预约； n 会诊； n 移动查房及移动护理； n 护理记录表单化； n 首页必填项目强制； n 电子病历管理功能（病历的复印、借阅、修改、封存等） n 软件调整 n 流程调整、结构调整、代码组件化； 建立电子病历管理制度 n 医疗文件无纸化实施方案； n 无纸化住院病案质量管理方案； n 关于电子病历管理规定； n 电子病历奖罚细则； n 电子病历复印、修改、借阅管理规定； n 后台数据修改管理制度； n 数据字典维护管理制度； n 电子证书费用管理办法。 内容完整的电子病历 病历质控时点 医生工作站的质控功能 质控科：查询病历质控信息 病历未达标汇总和明细查询 会诊管理 申请人和会诊人 会诊 每个报告 检验 功能科室的护士试敏 每个报告 检查/输血 术中医嘱执行 麻醉师开术中医嘱、及相关文书 术中医嘱 每段护记、主护理表每行、 一般护理表单每表 护理记录 每段病记 病历部分 转抄、执行临嘱 开医嘱、停医嘱、消取医嘱 医嘱 护士处理方法 医生处理方法 项目 方法 签名环节和签名点 需要改造的系统 n 门诊医生站 n 门诊药房 n 放射医生站 n 医技医生站 n 医技护士站 n 检验 n住院医生站 n护士工作站 n临床路径 n手术麻醉系统 n输血系统 n会诊 n电子病历管理系统 n病历质量控制系统 电子签名的格式、方式 n 第三方论证机构：广东省电子商务认证中心 n 采用P7签名格式： 摘要+公钥=签名数据（存放在数据表中） n 每个签名生成文件大约2K n 按我院工作量计算：80G/年 n 单签：检查报告、病护、护记、手术麻醉、会诊、 护理表单 n 批签：医嘱（按组）、检验、发药、摆药 电子病历无纸化归档过程 医生工作站 （终末三