困难病人.ppt

可能是因： 資訊不足、認知理解上之困難 經濟或交通因素不便就醫 病識感不足 畏懼治療或私下採用民俗療法 不信任醫師 有反對性（oppositional）人格或原本生活即雜亂無章 不遵醫囑（Non-adherent） 醫師面對這類病人的心情： 會擔心病人會因預後不佳而責備他 覺得未受病人尊重，甚至覺得病人有敵意 感覺自己的能力和知識受到質疑 因此，醫師必須先去了解自己內心的感受才能處理好這類病人 智力及其他溝通限制 重度智障：須從其朋友或親人處獲得病史 語言障礙：找人翻譯，然近親者的翻譯往往傾向縮簡會談 聽力障礙：手寫溝通、手語、唇語，或說話要慢、戴助聽器 視盲/閱讀能力障礙：須自我介紹，握住其手以建立關係 給衛教單張前需評估是否有語言/學習障礙或視力不良 當病人哭泣時 哭泣為情緒之重要表現 應助其適當宣洩情緒 可遞給面紙，或視情形輕撫或輕拍其背部 須給予病人一些時間，待其哭完情緒回復後，再恢復對談 聒噪不停的病人 先給病人開頭幾分鐘自由時間，並想辦法以問句介入談話中 切忌表現出不耐煩 降低標準，不期待能收集到完整的資料 必要時應予限制主題或適當引導 有些病人須進一步評估其心理精神症狀 沉默的病人 憂鬱的病人常有此表現 病人可能正在： 搜尋記憶 決定是否信任你 考慮是否要告訴你一些事情 運用沉默則能給對方更多的時間，使之能從容的思考與敘述其問題 沉默病人的處理 以沉默對待沉默，不必急著打破沉默 以語言鼓勵當事人說話 從當事人的非語言行為引出話題 結束會談，另約時間 生氣與敵意 病人因病而痛苦無助，是有生氣的理由 通常需要時間宣洩解決 切忌回應以生氣的態度 以中性持平的態度與病患討論其苦惱 最重要是要瞭解其憤怒的原因 憤怒病人處理技巧（1） 先讓病人知道你已感受到他的憤怒情緒 謹慎表現誠懇的態度，讓病人願意信任 適度表達對服務不周道歉及改進的誠意 （以迴避態度應付常會更加深病人的反感） 處理憤怒情緒的重點 憤怒的程度是否與潛在原因成正比？ 憤怒的情緒是否以直接而適當的方法呈現了？ 若你已有些動怒，建議由他人代替你接下來的晤談工作 憤怒病人處理技巧（2） 若病人表面理性，卻以被動沈默方式表達憤怒（passive angry)： 建議提供病人支持性晤談 嘗試與病人討論引起憤怒的原因 鼓勵病人合理的表達憤怒情緒 避免防衛性的為他人或自己解釋 憤怒病人處理技巧（3） 若病人憤怒情緒即將激發出來： 應表現同理心，並鼓勵病人合理發洩情緒表達憤怒（如心願無法達成，或喪失自我控制的無力感等） 若病人難以接受情緒爆發，應立即停止晤談 若病人有靈性上的憤怒，認為上天不公平： 予以同理心支持，並轉介宗教牧靈人員 憤怒病人處理技巧（4） 若病人憤怒情緒持續不斷或亂發脾氣 應進一步檢查未發覺出的憤怒理由，並探索如此憤行為是否是病人一貫作風 尋找其他可能加重憤怒情緒的因素：害怕、感覺受傷害、失望、無能感、憂鬱沮喪、身體疼痛、飢餓，或想抽煙的焦慮等 憤怒病人處理技巧（5） 自戀型人格病人 當感覺自我受貶低或被輕視時常產生憤怒情緒 因此，醫師要讓其覺得他在醫師心目中是與眾不同且會受到特別照料的病人而讓其放心 邊緣型性格（borderline patient）的病人 常對被分離或放棄相關事件敏感而充斥敵意 憤怒病人處理技巧（6） 猜疑心重的病人常會： 認為醫師沒有認真的照護 懷疑被告知的資訊之可信度 覺得自己被當實驗品 對於精神科方面的評估相當反感 溝通的態度 不操之過急 保持緩和、溫雅、關懷的態度 先深呼吸放鬆心情，才開口講話 微笑點頭常是良好溝通的開始 常見的溝通障礙 武斷的態度（dogmatic attitude） 防衛性的態度（defensive attitude） 質疑的態度（questioning attitude） 判斷性的態度（judgmental attitude） 自我為中心的態度（self-centered attitude） 結 論 CONES：Narrative approach 以述敘方式來表達要說的話 試探對方的認知和態度 開始思考如何說明真相 CONES：Addressing Emotions 處理負面的情緒：使用同理心…… 將對話的內容歸納出一些建議 最後作出摘要 CONES：Strategy and Summary 報告大綱 前言 困難病人的分類 困難病人的處理原則 個別狀況的處理方式 結語 不遵醫囑（Non-adherent） 解決之道：同理心 操控拒助的病人 Lipsitt (1970)： 12年開了10次刀（只有一次被提到憂鬱） 36年在26個醫療院所看病829次病 醫生的反應： 初時：常會焦慮是否遺漏了能治的疾病 然後：易被病人激怒 最後：憂鬱和自我疑慮（最早是病人憂鬱） Groves JE. NEJ