哈尔滨市城市居民最低生活保障申请登记表.doc

哈尔滨市城市居民最低生活保障申请登记表 申请人姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 已婚 未婚 身体 状况 离婚 丧偶 人员类别 在职 内退 领取失业救济金 参加养老保险退休 未参加养老保险退休 三无 无业 无法就业 国企下岗 集体下岗 经贸委备案困难企业 优抚 遗属 自谋职业 身份证号 本人实际月收入 户口所在 办 事 处 现居住地 址 住房 面积 供暖情况 集中 非 集中 工作单位 单位 所有制性质 国有 本人 所有制 性质 国有 企业 属别 中直 省属 集体 集体 市直 区属 其他 其他 家庭成员情况 姓 名 性别 出生年月 与申请人关系 工作单位 （注明单位及本人所有制性质） 人员 类别 企业属别 月实际 总收入 身体状况 中 省 市 区 中 省 市 区 中 省 市 区 中 省 市 区 赡抚（扶）养义务人情况 姓 名 性别 出生年月 与申请人关系 工作单位 家庭月 总收入 家庭 人口 人均 收入 赡抚（扶）养费 金 额 我的家庭总收入（元） 月人均收入（元） 申请理由说明 我保证提供的本人和家庭成员及有赡养、抚（扶）养关系人员的实际收入情况没有隐瞒、虚报。如提供虚假证明材料，我愿意接受停止办理低保手续的处理。 申请人签字： 年 月 日 说明：1、我的家庭总收入：是指申请人月收入与家庭成员月收入之和（包括应得赡养、抚（扶）养费）。 2、填写“身体状况”，如是残疾人，请写明残疾类别、级别和残疾名称。 社 区 居 委 会 低 保 调 查 评 议 表 （由申请人现居住地社区居委会填写） 社 区 居委会 调 查 报 告 简 要 调查人签字： 年 月 日 家 庭 收 入 调 查 结 果 在职工资收入 离退休收入 下岗、内退收入 失业救济收入 一次性经济 补偿收入 人数 金额 人数 金额 人数 金额 人数 金额 人数 金额 赡抚（扶）养费 自谋职业收入 遗 属 费 亲友资助 其他收入 家庭月总收入 月人均 收 入 按标准需 补助金额 社 区 居委会低 保 评 议 小 组 评 议 意 见 评议小组成员签字 负责人签字 社区居委会（公章） 年 月 日 社区居委会办公地点： 社区居委会电话： 哈尔滨市城市居民最低生活保障审批表 申请人 姓 名 性别 出生 年月 民族 婚姻状况 已婚 未婚 家庭人口 （照片） 离婚 丧偶 人员类别 在职 领失业救济金 未参加养老保险退休 参加养老保险退休 三无 无业 内退 国企下岗 集体下岗 经贸委备案困难企业 优抚 遗属 自谋职业 无法就业 身份证号 工作单位 企业属别 中直 省属 单位所有制性质 国企 本人 所有制性质 国企 集体 集体 保 障 号 市直 区属 其他 其他 身体状况 本人实际月收入 户口所在 办 事 处 现居住 地 址 住房面积 供暖 情况 集中 非 集中 家庭成员核查情况 姓 名 性 别 出生 年月 与申 请人 关系 工 作 单 位 （注明单位及本人所有 制性质） 人员 类别 企业 属别 月实际 总收入 身体状况 中 省 市 区 中 省 市 区 中 省 市 区 中 省 市 区 赡抚扶养义务人核查情况 姓 名 性别 出生年