SIM工作室 OSCE考试内科病史询问.ppt

内科病史询问 诊断学教研室 诊断学 对疾病的认识 对患者的认识 对疾病与患者之间关系的认识 基本要求 介绍 一般情况 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史 月经史 家族史 五史八回顾 介绍 打破僵局的切入 病人自己的阐述更为重要 一般情况 姓名、性别、年龄、职业、籍贯， 记录联系方法 了解工作环境 主诉 简短，对主要症状及伴随症状的简要描述 医生之间不言而喻的简要说明 与诊断的呼应 准确性 现病史 起病情况： 病因和诱因： 主要症状： 伴随症状： 有鉴别意义的阴性症状： 病情发展和演变： 诊治经过： 病程中一般情况： 既往史 身体状况，慢性疾病状 手术外伤史 传染病史 预防接种史 重要药物使用史 输血史 过敏史 系统回顾 循环 呼吸 消化 内分泌 血液 泌尿生殖 神经 肌肉关节 个人史 出生地 长期居住，工作地 烟酒嗜好 出生情况 疫区、疫水接触史 婚育、月经史 结婚，配偶情况 后代情况 女病人 足-早-流-存 经期 初潮—— 绝经时间，末次月经时间 周期 家族史 相同疾病 家族遗传病 父母情况 肺炎 现病史八大部分： 起病情况：何时、何地发病？急性还是慢性起病？ 病因和诱因：受凉？感冒？淋雨？醉酒？周围人群有无呼吸道感染？ 主要症状： 发热：何时开始？最高体温？每日持续发热还是间歇发热？退热药物是否应用？ 咳嗽：干咳还是有痰？发生、加剧和持续时间？刺激性气味、寒冷和体位改变会加重么？ 咳痰：颜色？泡沫痰还是粘痰？24小时量？有无臭味？ 咯血：痰中带血？满口鲜血？褐色陈旧性血？24小时量？持续时间？ 呼吸困难：静息时还是活动后发生？持续时间？体位改变会加重么？ 胸痛：部位？性质？（压榨痛、钝痛、刺痛、放射痛、）体位和深呼吸时会加重么？ 伴随症状：有无寒战？有无肌肉酸痛？有无盗汗？ 阴性症状：有无恶性、呕吐、腹泻？有无意识障碍？有无肢体麻木？ 病情发展和演变：症状逐渐加重？逐渐好转？有无其它新症状出现？ 诊治经过：何时、何地、何种治疗？疗效如何？ 病程中一般情况：精神状态？睡眠质量？二便情况？体重改变？ 肺炎 ?个人史、既往史、家族史： 疾病患者的接触史 是否吸烟？（持续时间？每日吸烟量？是否戒烟？） 是否曾有肺炎、肺结核等呼吸系统疾病？其它慢性疾病？ 是否亲属有呼吸系统及其它系统疾病史？ 是否有过敏史（药物、食物过敏？） 上消化道出血 现病史： 你这次是由于什么原因来医院就诊的？（病人诉呕血或黑便）。 起病情况：何时、何地发病？急性还是慢性起病？ 病因和诱因：你在出血前是否有饮酒，吃过刺激性的食物，坚硬的食物，或是服用过阿司匹林等抗凝药、止痛药、感冒药、激素类药物？ 主要症状：你还记得这次出血什么时候开始的吗？入院前一共呕血/黑便几次，分别在什么时间？你呕血（或黑便）的容器是什么( 盆？杯子？袋子？)，每次大约量有多少？（根据不同的容器来估计总的出血量ml或g），是什么颜色？中间有没有血块？ 伴随症状和阴性症状：有没有腹痛、腹胀、恶心、剧烈呕吐、眼黄皮肤黄、发烧、便血、皮肤出血点、血尿、月经过多、咳嗽咳痰等情况？ 病情发展和演变：你出血之后有没有出现心慌、冷汗、怕冷、头晕的情况？有没有眼前发黑甚至昏倒的情况？（是否出现失血性休克） 诊治经过：你发病后到哪里就诊，医生的给你做了哪些检查，诊断是什么，用了些什么药物治疗，治疗了多久, 治疗以后出血是否好转？ 病程中一般情况：精神状态？睡眠质量？二便情况？体重改变？ 上消化道出血 既往史： 肝炎病史，胃或十二指肠溃疡或食管溃疡；是否长期服用止痛药、抗凝血药或激素等药物？有过结核等传染病吗？ 个人史： 平时喜欢吸烟喝酒吗？ 家族史： 你的父母、兄弟姐妹和子女身体健康吗（如有疾病，需询问什么病）？有家族性遗传病吗？ 高血压 现病史： 起病情况：何时、何地发病？急性还是慢性起病？ 病因和诱因：劳累？发怒？精神紧张？体检测得？问到最晚测量正常血压的日期 主要症状： 头晕、头痛：何时开始？部位持续时间，加重或缓解因素？发作性或是持续性 胸闷：发作时间，部位，性质，加重或缓解的因素 伴随症状和阴性症状：有无恶性、呕吐？有无意识障碍？有无肢体麻木？四肢软瘫？手足变大？体重增加？鼾症？间歇性跛行？颈板？视物模糊？ 病情发展和演变：症状逐渐加重？逐渐好转？有无其它新症状出现？ 诊治经过：何时、何地、何种治疗？疗效如何？详细记录每一种药物及其治疗反应。 病程中一般情况：精神状态？睡眠质量？二便情况？体重改变？ 高血压 既往史，体检时的血压 个人