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关于医疗文书书写的补充规定 ????为了加强医院科学管理，提高医疗护理质量，更好地为人民健康服务，根据河南省卫生厅关于《医疗文书规范与管理》，在灵宝市卫《病历处方书写与管理手册》的基础上，参考兄弟医院管理经验，结合我院实际，对医疗文书书写做以下补充规定：?一、病历书写的统一名称：?????1.病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料。?????2.门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。?????3.急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部资料。一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。?????4.急诊观察病历：指患者急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。?????5.住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整病历、住院病历。完整病历是指由实习医师、进修医师、工作2年以内住院医师书写的系统病历，不用“大病历”、“系统病历”等名称。住院病历是指工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复入院志”等名称。?????6.病案：指病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单、资料等。?????7.病程记录：分“首次病程记录”和“病程记录”，不用“首次病程志”、“病程日志”、“治疗过程”等名称。?????8.交、接班记录：不用“交、接班志”及“交、接班小结”等名称。?????9.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。?????10.阶段小结：不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。?????11.出院记录：不用“出院小结、“出院志”、“出院总结”等名称。?????12.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。?????13.手术记录：不用“手术志”、“手术病志”等名称。?????14.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。?????15.手术要求书：不用“手术申请书”、“手术请求书”等名称（对疑难或/和造成残废的破坏性手术等）。？?????17.诊疗计划：不用“诊疗意见”、“治疗计划”、“处理原则”等名称。?二、急诊病历：除按灵宝市卫生局编写的《病历处方书写管理手册》要求书写外，还要注意：????1.抢救措施，要注明具体措施与时间。????2.必要时应向家属阐明病情及病危通知。????3.向家属谈话内容，应有家属签字。????4.其他检查及结果。????5.抢救过程中病情变化及有关会诊情况。????6.最后处理：住院、转科等。????7.若经抢救无效死亡，应写明抢救过程，死亡时间，死亡原因，死亡诊断。三、栏目书写规定：????1、科别①要写全称：如门诊可写内一门诊、中医二门诊、外科门诊等；住院可写:外科病区、内科病区等。②不能简单写内、外等。③数字只能写汉字“一、二、三……”。????2、门诊号：由挂号室统一编写，方法：M+年份+月份—序号（5位数）如：M0504—00162????3.住院号：8位数编排，前四位为住院年份，后四位数为住院序号，年份和序号以“—”短横线隔开。如：2005—0116。????4.留观病历号：由急诊科按留观顺序编排。书写格式为：“LG（留观）05（年份）—0820”。????5.处方编号：由药房统一编写。????6.“—”不得太长或太短，应占一个字位置，不得靠上或靠下，位居中间。写的位置在该项后空一个字的位置。????7.表格或医疗文书中，如在多项中选择时，采用打勾“∨”的办法，打勾应在该项第一个字上。如处方、申请单、报告单的住院号、门诊号，送入方式的自走、扶持、担架。“∨”不得太大或太小，应与字大小一致。????8.病历及病历中各种资料（各种申请单、报告单）不许有空项。无内容可填写的项目，用短横线“—”表示。短横线以同行字1个字的宽度为限，位置在该项后空1个字的位置中间。????9.日期：年月日书写完整，清晰。如2005年4月12日，不能05年或2005.4.12等。四、急诊留观病历书写规范：????1.采用表格病历，按入院记录格式规范书写。????2.留观病历由当班护士按入院顺序登记在“留观登记本上”。????3.病历号编排应规范、认真。????4.留观病历，留观时不写住院证，出院时不写出院证，需要时只出具诊断证明书。????5.留观病历出院时要书写出院记录，转入病房时，写转科记录、住院证及门诊病历。????6.临时输液不超过24小时者，不计为留观病历，有病情、诊断、诊疗记录，超过24小时者，按留观病历对待。五、住院病案首页填写说明：????1、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位名称或临时聘用工作单位的名称，