2012年三级中医医院评审细则.pptVIP

基本要求和医院服务（5） 医院设置、功能和任务（3） 医院服务持续改进（1） 应急管理（1） 医院设置、功能和任务 1.1.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分） 医院设置、功能和任务 1.1.2.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设置规划要求。（1分） 医院设置、功能和任务 1.1.3医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。（1分） 医院服务持续改进（15） 诊疗环境（8分） 急诊管理（3分） 投诉管理（2分） 院内服务（2分） 医院服务持续改进 1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。 （8分） 医院服务持续改进 1.2.2急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。（3分） 医院服务持续改进 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分） 医院服务持续改进 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分） 应急管理（10分） 承担任务（2分） 救援防控（2分） 应急组织（2分） 预案机制（2分） 培训演练（2分） 应急管理 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（2分） 应急管理 1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分） 应急管理 1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 应急管理 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（2分） 应急管理 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（2分） 患者安全（30分） 核对制度（11分） 核查制度（6分） 上报制度（8分） 防范意外（5分） 患者安全 2.1确立查对制度，识别患者身份。 （11分） 患者安全 2.2确立手术安全核查制度。（6分） 患者安全 2.3建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。（8分） 患者安全 2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分） 医疗质量（200分） 医疗质量管理组织与制度（15分） 医疗技术管理（15分） 医技科室质量管理（55分） 其他科室质量管理（100分） 病历管理质量（15分） 医疗质量管理组织与制度 3.1.1合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（4分） 3.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 3.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（6分） 3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（3分） 医疗技术管理（15分） 3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （4分） 医疗技术管理 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。（2分） 医疗技术管理 3.2.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分） 医疗技术管理 3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分） 医技科室质量管理（55分） 临床检验质量管理（20分） 病理质量管理（15分） 医学影像质量管理（20分） 临床检验质量管理（20分） 设备设施（4分） 安全流程（5分） 质量控制（1分） 审核制度（3分） 沟通服务（1分） 质控室内（2分） 其他科室质量管理（100分） 手术治疗管理（15分） 麻醉治疗管理（15分） 重症医学科管理与持续改进（20分） 感染性疾病管理(15分) 输血管理与持续改进（20分） 医院感染管理(15分) 病历质量管理（15分） 3.5.1 按照《医疗机构病历管理规定》等