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附件3: №：（检验报告编号） 施工升降机验收检验报告 注册代码 使用单位 检验机构 （ 公 检验日期 艺工 国家质量监督检验检疫总局制  注 意 事 项 1.本报告书适用于施工升降机验收检验。 2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。 3.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。 4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。 施工升降机验收检验报告 №： 共4页 第1页 使用单位 设备注册代码 规格型号 额定载重量 （kg） 额定速度 （m/s） 吊笼工作行程 （m） 自由端高度 （m） 制造单位 产品出厂编号 安装单位 安装地点 用户设备编号 验收检验日期 年 月 日 检验依据： 1.《施工升降机监督检验规程》 2.《施工升降机检验规则》（GB10053-1996） 3.《施工升降机安全规则》（GB10055-1996） 主要检验仪器设备： 检验结论： （检验机构检验专用章） 签发日期： 年 月 日 备注 批准： 审核： 检验：  续报告№： 共4页 第2页 序号 项 类 项目 编号 检验项目 检验结果 结论 1 1. 技 术 资 料 1.1※ 制造 2 1.2※ 安装（大修） 3 1.3※ 改造 4 1.4※ 使用 5 2. 外观 质量 2.1 标牌、标志 6 2.2 充油部件渗漏 7 2.3 运动部件与建筑物和固定设备之间的距离 8 3. 金 属 结 构 3.1 安装垂直度 9 3.2※ 焊缝 10 3.3 紧固件 11 3.4 附着装置 12 4. 基 础 4.1 基础及排水设施 13 4.2.1 应设置不低于1.5m的防护围栏 14 4.2.2※ 围栏门机电联锁装置 15 5. 停 层 5.1※ 层门或停层栏杆 16 5.2 观察窗 17 5.3 层门净高度、净宽度 18 5.4 机械传动层门或停层栏杆开关不得受吊笼运动的直接控制 19 5.5 层门或停层栏杆应与吊笼机械或电气联锁，锁紧装置安装位置正确 20 6. 吊 笼 6.1 吊笼内空净高度和围护 21 6.2 吊笼顶护身栏 22 6.3※ 紧急出口 23 6.4※ 吊笼不允许当对重使用 24 6.5 吊笼门开启高度 25 6.6※ 吊笼门电气连锁装置 26 7. 对重 7.1 安全保护区 27 7.2 防止移动措施  续报告№： 共4页 第3页 序号 项 类 项目 编号 检验项目 检验结果 结论 28 8. 钢 丝 绳 及 滑 轮 8.1.1※ 钢丝绳安全系数、根数及直径 29 8.1.2※ 钢丝绳端部固定情况 30 8.1.3 钢丝绳缺陷 31 8.2.1 滑轮防绳脱槽措施 32 8.2.2 钢丝绳进出滑轮运行情况 33 8.2.3 滑轮与钢丝绳直径比 34 8.2.4 滑轮磨损 35 9. 传 动 系 统 9.1 传动系统安全防护 36 9.2.1 排绳措施 37 9.2.2 卷筒最少钢丝绳圈数和卷筒两侧边超出最外层钢丝绳高度