蒙医中医医师资格认定.doc

蒙医中医医师资格认定 申请审核表 姓　　名：　　　　　　　　　 申请级别：　　　　　　　　　 申请类别：　　　　　　　　　 单位名称：　　　　　　　　　 填表时间： 年 月 日 国家中医药管理局监制 填 表 说 明 1．本表供1989年12月31前经旗县级以上卫生行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长蒙医中医从业人员申请资格认定使用。表1～4由申请人填写，表5～6由有关部门填写。 2．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4．申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5．申请类别请选填蒙医或中医。 6．基本情况中的学历和学位填写与申请类别相应的最高学历。 7．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。 8．学历简历从小学写起。 表1 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族 照 片 出生年月 籍 贯 出生地点 参加工作 时 　间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 传 真 所属类别 （师承/确有专长） 任职时间、聘任单位 取得有效行医资格 时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 表2 学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肄/毕/结业 学历 学位 证明人 表3 工 作 经 历 起止年月 单位 从事何专业技术工作 证明人 表4 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 表5 旗县级卫生、蒙中医药行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人： 印章 年 月 日 盟市级卫生、蒙中医药行政部门审核意见 级别： 类别： 负责人： 印章 年 月 日 表6 自治区卫生、蒙中医药行政部门审核意见及认定 级别： 类别： 自治区蒙中医药管理局负责人： 自治区卫生厅负责人： 公章 公章 年 月 日 年 月 日 备注：