胸痛中心.ppt

“胸痛中心”建设中国专家共识解读 易晓君 “胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。 由中华医学会心血管病学分会组织并邀 请急救医疗系统、急诊学科、心血管内科、影 像学科等学科专家，根据国外“胸痛中心”运行模式， 结合我国实际，共同讨论制订我国“胸痛中心”运行 模式和急性胸痛诊治流程。 本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗 ＡＣＳ、主 动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，并筛查出 ＡＣＳ 低危 人群及其他导致胸痛的病因，避免过度检查和治疗。 胸痛中心”概念起源、发展与优势 “胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念。 目前其概念已延伸，指通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。 与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院 １～３ d 的 ２０％～５０％。 “急性非创伤性胸痛”救治现状 急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。 ＡＣＳ 治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。 各种原因导致 ＳＴＥＭＩ 治疗延误，ＳＴＥＭＩ 再灌注时间远未达到ＡＣＣ/ＡＨＡ指南推荐的标准。 心肌梗死患者预后差。 我国建立“胸痛中心”及规范“急性痛”诊治流程的必要性 ＡＣＳ 的发病率和死亡率在我国逐年增加， 且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。 中国急性冠脉综合征临床路径研究显示，我国 ＡＣＳ 治疗存在明显不足：一是患者求治延迟明显；二是诊断流程不规范；三是治疗欠规范，；四是ＡＣＳ 患者临床预后差。 “胸痛中心”组织构架及功能 “胸痛中心”的组织架构 “胸痛中心”的人员配备 “胸痛中心”的工作时间 “胸痛中心”的职责 “胸痛中心”应具备仪器 “胸痛中心”的教育功能 胸痛中心建立的前期准备 急性非创伤性胸痛诊治规范流程 首先，评估病情严重程度，识别致命性疾病 如果患者存在危及生命的症状和体征［包括突发晕厥或呼吸困难， 血压 ９０/ ６０ ｍｍ Ｈｇ心率 １００ 次 ，双肺啰音］，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征 １０ ｍｉｎ 内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、 双肺有无啰音、 双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 了解病史 （ 包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）。 尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。 经上述检查， 明确诊断 ＡＣＳ 的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者， 接受主动脉 ＣＴ 或肺动脉 ＣＴ 检查明确诊断，分别请相应专科会诊，给予相应治疗。 第二步 根据症状、 心电图和心肌生化标志物明确诊断 ＡＣＳ STEMI 的诊断和治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。高危特征包括：广泛 ST 段抬高、新发左束支传导阻滞、既往 MI 病史、Killip 分级＞２ 级、下壁心肌梗死伴左室射血分数≤３５％或收缩压＜１００ mmHg 或心率＞１００次/min 或前壁导联 ST 段下移≥２ mm 或右室导联 V4R ST 段抬高≥１ mm，前壁心肌梗死且至少 ２ 个导联 Ｓ ST段抬高≥２ mm。 UA/NSTEMI 的诊断和治疗 : 关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案。 第三步 经上述检查， 未发现明确病因、症状怀疑为 ACS，进入 ACS筛查流程 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复观察 6h 后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续续胸痛， 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示UA/NSTEMI。 请按照如下 UA /NSTEMI流程处理。 明确 ＡＣＳ 救治流程 如果患者就诊后间隔 6h 或胸痛后 6-12h 心电无 ST-T 动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用 TIMI 分或GRACE评分。如果没有其他引起胸痛的明确病因， 对这类患者处理流程见下图 。 TIMI评分 年龄≥６５ 岁； 至少具有 ３ 个 CAD 危险因素； 冠状动脉狭窄≥５０％； 心电图显示 ST 段变化； 24h 内至少有 ２ 次心绞痛发作； 7d 内使用阿司匹林； 心肌标志物升高。 每项指标计1分，相加后得到 TIMI 危险计分,低危：０～２