2013急性心力衰竭的诊断和治疗.ppt

3、阳虚水泛 主要症候：心悸、喘促加阳虚水泛证 治法：温阳利水 方药：真武汤。气虚喘心悸甚者加人参、黄芪；阴寒过盛加肉桂、巴戟天；水肿甚者加猪苓、泽泻、车前子；咳血痰加茜草根、仙鹤草；面色青紫加丹参、三七、赤芍。 4、阳气虚脱 主要症候：心悸、喘促加阳脱证 治法：回阳救逆 方药：参附汤。脉微欲绝、大汗淋漓甚加龙骨、牡蛎；阴竭者加麦冬、五味子以敛阴固脱；喘甚加五味子、山萸肉、蛤蚧以纳气定喘。 总结 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查（除非近期已检查且结果可靠） 总结 最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造影。 最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检查心电图和SpO2。需要时应进行动脉插管。 总结 急性心衰的最初治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SpO2达94-96%） 使用硝酸盐或硝普钠扩张血管 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学。 总结 急性心衰的最初治疗包括 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影，以进一步行包括手术在内的介入治疗 应适当使用β受体阻滞剂和其他药物治疗 总结 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药。 急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或β2受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用超滤或透析。 总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗：主动脉内球囊反搏，人工机械通气，或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。 病例分析 某病人，男，65岁，因“突发气促20分钟”来诊。 患者今天晨运后突发气促，不能平卧，心悸，伴咳嗽剧，咯出粉红色泡沫痰，面色苍白，大汗出，烦躁不安，呕吐胃内容 物，无胸痛，无腹痛，自含救心丹不能缓解，即来急诊，查体：T 37℃　P132次/分 R 38次/分　BP 240/120mmHg 神清，呼吸急促，满布湿罗音和哮鸣音，心界向左下扩大，心率132次/分，律整，心尖部可闻吹风样SM2/6，全腹平软无压痛，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力V级，既往有高血压病史十年，长期服用复方卡托普利1片/次，一日三次，近2天未服药。 辅助检查： 1、心电图示：窦性心律，左心肥厚并劳损。 2、血气分析：中度低氧血症，低碳酸氢根血症，呼碱。 请回答该病例的诊断，鉴别诊断和治疗。 答案 诊断：1、急性左心功能衰竭 2、高血压危象 3、高血压3级，极高危 鉴别：与支气管哮喘鉴别 治疗：1、吸氧，心电、血压、血氧、呼 吸监护。 2、半坐卧位。 3、吗啡 3mg IV 4、5%GS 20ml + 速尿 40mg IV 5、5%GS 500ML +硝酸甘油25mg VD， 从4gtt/分开始，调整滴数。 6、5%GS 20ml + 氨茶碱0.125g IV 谢谢 * * Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征 （2）辩轻重：本病初起为心气虚，症见心悸，咳嗽，气促，气短乏力，病情尚轻；久病则累及肾阳，以心肾阳虚为主，症见心悸气促，尿少水肿，喘促不得平卧，动则尤甚，病情较重；若症见喘促汗出，四肢厥冷，面青唇紫，脉微欲绝则属阳气欲脱，病情危重。 治疗目标 急诊处理目标是改善症状，稳定血流动力学状况。 治疗主要目标还包括住院期间和远期死亡率的下降。 治疗目标 临床 症状(呼