- 1、本文档共50页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
浙江省医院住院病历质量检查评分表分类解读
第二章
浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)
分类解读
第一栏 病历首页
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)》
病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
*《卫生部病历书写基本规范》
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
*解读:1980年全国医院管理学会成立之后,在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作
首页注意点: 1、出生年月应与身份证符合。
2、地址如为农村应到某某组。
3、联系电话应正确,常见错误手机号码少一位。
4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。非手术操作或病区操作不用填写。非手术操作或病区操作定义:又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。
5、抢救次数填写正确,常见错误病程录中有抢救记录,而次数为0或不一致。
第二栏 入院记录
一、一般项目
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)》
一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺,扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,扣0.5分/项。
*《卫生部病历书写基本规范》
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
*解读:常见错误:职业
二、主诉
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)》
主 诉 2 简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。
2) 部位、发生时间。(1分)原则不用诊断原则不用诊断名称,病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断,扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。
*《卫生部病历书写基本规范》
第十八条 入院记录的要求及内容。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
*解读:
主诉的定义:“促使患者本次住院就诊的主要症状(体症)、性质、持续时间或医疗保健需求”。
主诉要精练准确症状不能太多,不要超过20个字,但应与病史中症状相一致。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式同时要准确。
词语要规范严谨尽量用医学术语,原则不用诊断名称,病理确诊再入院除外。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写---不管病人患有多少种疾病,主诉只写促使本次住院的疾病,其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理,两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛,本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理,主诉应分两段写: 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年,加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点。
要有近况描述。
三、现病史
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)》
现 病 史 7 1)发病情况。
2)主要症状特点及其发展变化情况。
3)伴随症状。
4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5)发病以来诊治经过及结果。
6)发病以来一般情况。
7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状,可能的原因不清楚,扣0.5/项。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。
c.记录入院前,在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况,缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容,扣5分。
*《卫生部病历书写基本规范》
第十八条 入院记录的要求及内容。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病
您可能关注的文档
- 泉州后诸大桥膜结构施工组织设计.doc
- 法人股东关联关系调查表.doc
- 法务合同资料.doc
- 油藏综合解释系统-三维地震层序解释用户手册.doc
- 法定计量检定机构的管理体系文件.doc
- 法國海底背景.ppt
- 泛家居建材经销商渠道设计与开发.ppt
- 波峰焊机说明书.doc
- 波峰焊工艺 PCB_焊盘工艺设计规范.doc
- 泛水高级中学校本课程评价方案.doc
- 10《那一年,面包飘香》教案.docx
- 13 花钟 教学设计-2023-2024学年三年级下册语文统编版.docx
- 2024-2025学年中职学校心理健康教育与霸凌预防的设计.docx
- 2024-2025学年中职生反思与行动的反霸凌教学设计.docx
- 2023-2024学年人教版小学数学一年级上册5.docx
- 4.1.1 线段、射线、直线 教学设计 2024-2025学年北师大版七年级数学上册.docx
- 川教版(2024)三年级上册 2.2在线导航选路线 教案.docx
- Unit 8 Dolls (教学设计)-2024-2025学年译林版(三起)英语四年级上册.docx
- 高一上学期体育与健康人教版 “贪吃蛇”耐久跑 教案.docx
- 第1课时 亿以内数的认识(教学设计)-2024-2025学年四年级上册数学人教版.docx
文档评论(0)