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血液净化在ICU中的应用 浙江省人民医院ICU 孙仁华 血液净化 血液透析（IHD） CRRT 血浆置换、吸附 血液灌流 其他如腹膜透析等 血液透析（IHD） 血液透析（IHD）的应用成功地挽救了许多病人的生命，至今仍然是血液净化最重要的方法之一。单纯急性肾功能衰竭、慢性肾衰仍以IHD治疗为主。 血浆置换、吸附 重症肌无力 格林-巴利综合征 Goodpasture综合征 TTP 高脂血症性胰腺炎 肝功能衰竭 中毒等 血液灌流（HP） 主要用于各种中毒：有机磷农药中毒、灭鼠药中毒等。 血流速度一般为100-200ml/min、持续时间为2-4小时。 灌流器主要有活性炭和树脂两种类型。 操作简单、抗凝要求相对较高 CRRT 医学的进步： 寿命延长----老年病人增多 各种危重复杂病人的生存期延长 传统IHD难以应对, ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达50-90% CRRT的产生是历史的必然 所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。 CRRT 1977年，Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)。 原理：利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，对流的方式清除中、小分子溶质。 优点：持续、简便、稳定，尤其适合在危重病人中的应用。 缺点（1）因动脉置管，并发症多（2）依靠血压作为驱动力，其效率有限（3）液体平衡控制差。 CRRT 1988年，Jacgues等报告了超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过(ultrafiltration punp assisted continuous arterio-venous hemofiltration，UPA—CAVH)。超滤率可达400—1200 ml／h，平均每天可清除水份16L CRRT 1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环。 优点：克服了CAVH的缺点，并且静脉留置单针双腔导管出现和不断更新的CRRT治疗仪，为治疗带来了很多便利、发展迅速。 目前CVVH已成为标准的治疗模式。 CRRT 1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF) 机制：超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理想，不能控制肌酐的水平。 临床上主要用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。 CRRT 1984年Geronemus 提出CAVHD ，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD 不需置换液，透析液逆向输送。 溶质转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质，并且效果好。 1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)， CRRT 1985年Ronco首次将CAVHDF应用于治疗l例败血症合并MODS患者 特点：在CAVH的基础上加做透析，增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40％ 进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) CRRT 1992年Grootendorst 提出高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF) 。 1998年，Tetra等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，主要用于内毒素及促炎症介质的去除 CRRT 1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学术会议。 最近有人根据CRRT和IHD的优点提出SLEDD（sustained low-efficiency daily diafiltration）及slow extended daily dialysis CRRT优点 容量调控的灵活性： 对循环影响小、容易保持水电解质、酸碱等内环境平衡。 溶质清除效率高 ： 能清除小分子、大中分子溶质；并使其血浓度保持相对平稳。 血流动力学稳定 因为连续性、缓慢、等渗地清除水和溶质，符合生理，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小 炎性介质的清除 Bellomo等证实，CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子