消化内科 原发性肝癌.ppt

洛铂 是我国拥有自主知识产权的第三代铂类药物 洛铂几乎不经肝脏代谢，因此不会进一步加剧肝实质的损伤，其他药物间的相互作用较小,其剂量限制性毒性为骨髓造血抑制，主要表现为血小板减少 洛铂溶解度好、能形成稳定的“油包药”混悬颗粒、长时间放置不分层，是最适合TACE治疗的铂类制剂 TACE使用注射用洛铂可显著提高肝癌患者的生存期，同时并不明显增加术后并发症的发生率 《中华介入放射学电子杂志》 2016,4（1）：1-3. 外照射放疗（EBRT） ①任何位置的肿瘤都可以进行EBRT（立体定向体部放疗[SBRT],调强放疗[IMRT]或三维适形放疗[3D-CRT]）。 ②SBRT是一项采用大剂量放疗的先进的EBRT技术。 ③越来越多的证据支持SBRT在HCC患者中发挥的作用。SBRT可以替代上述消融/栓塞技术，或者用于消融/栓塞治疗失败或存在禁忌症的病例。 ④SBRT常用于1-3个肿瘤的患者。只要有足够的健肝，在肝脏放射耐受剂量允许的情况下，SBRT可以用于体积更大或范围更广泛的病变。但要求没有肝外病变，或者肝外病变很小，能够包括在一个治疗计划中。放疗对HCC的研究数据主要来源于肝功能Child-Pugh A级的患者群体，对于肝功能Child-Pugh B级或更差的患者的安全性数据还很有限。在进行剂量调整和严格的剂量限制后，对合并肝硬化的肝功能Child-Pugh B级的HCC患者也可以安全地进行放疗。对合并肝硬化的肝功能Child-Pugh C级的HCC患者，尚未证实肝脏放疗的安全性，因为很少有临床试验纳入肝功能Child-Pugh C级的患者。 ⑤质子束治疗（PBT）在特定的情况下也可以作为合适的治疗选择。 ⑥姑息性EBRT可以控制和/或预防转移性HCC（如骨或脑）并发症的相关症状。 NCCN Guidelines Version 1.2017 Hepatocellular Carcinoma 全身治疗 系统治疗主要适用于 已经发生肝外转移的晚期患者； 虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者； 弥漫型肝癌； 合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者 分子靶向治疗 索拉非尼已获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。 常规用法为400mg,po.Bid; 应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级； 索拉非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用，可使患者更多地获益 。 系统化疗 适应证 （1）合并有肝外转移的晚期患者； （2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异； （3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者； （4）多次肝动脉栓塞化疗（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治疗后复发的患者。 禁忌症 （1） ECOG2分, Child-Pugh7分； （2）白细胞3.0×109/L或中性粒细胞1.5×109/L,血小板60×109/L，血红蛋白90g/L； （3）肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT） 5倍正常值和/或胆红素显著升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min； （4）具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病。 国家卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 抗病毒治疗 对于合并有HBV 感染的肝细胞癌病人，应按照《中国慢性乙肝治疗指南》及早进行抗病毒治疗（1a，A） 肿瘤的MDT 模式 肿瘤的MDT 模式已成为肿瘤治疗的国际趋势，已成为医院医疗体系的重要组成部分，MDT 模式可为肿瘤病人提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务。 MDT在临床实践中，通过各个专业医生的交流与讨论，判断哪种手段更适合病人作为首次治疗方法，以及后续的治疗是选择单一治疗手段或多个治疗手段的联合治疗。 在治疗过程中，严密观察治疗反应和疾病进展，及时调整治疗方案。 MDT 模式建立会诊和病例讨论制度，有利于团队成员扩展专业知识，获得宝贵的临床经验。通过定期经验和信息的交流，持续跟踪肝癌相关循证指南或文献，用于制定和不断完善肝癌的规范化和个体化诊疗方案。 病史简述 过去十几年里，C女士无诱因地出现肝脏损害和肝功能异常，有乙肝“小三阳” 史。2008-2009年间，因多次食管胃底静脉曲张破裂出血，C女士先后接受了胃镜下止血治疗和脾栓塞术。测出HBV-DNA增高，开始服用拉米夫定片。 2015年底，C女士经腹部MRI检查发现肝内多发占位，考虑原发性肝癌，先后接受了肝癌微波消融术、肝动脉化疗栓塞术(TACE)等治疗，肝内肿瘤明显缩小，肝癌病情得以控制，不过肝硬化引发的肝功能损害却越发严重，且HBV-DNA增高