急症的鉴别和早期处理(胸痛、心律失常).ppt

腺苷或迷走神经刺激 * 腺苷：局灶性房速腺苷敏感 维拉帕米、 Β阻滞剂（房速与微折返、慢传导、触发激动相关） Ⅰa类、Ⅰc类（降低自律性、延长动作电位时程） 电复律：对于微折返、触发激动所致者有效 * 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联心电图 获益风险评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 房颤处理流程-抗栓放在首位 房颤的血栓栓塞预防 哪些患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤） 瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等） 急性期转律的抗凝处理 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素） 48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝 急性期转律抗凝 房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复： 转复前应用UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至INR 2.0–3.0. 经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝 N Engl J Med 2001;344:1411–1420. 房颤合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 （≥2分者为高危患者） 室率控制或节律控制 室率控制或节律控制：临床试验 室率和节律治疗的策略选择 室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法 2010ESC房颤指南 急性心室率的控制 急性期室率控制目标：80-100bpm 节律控制的选择 经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分 房颤相关的心衰，为改善症状 有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗 继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制 药物转复Vs电转复 转复节律首选药物转律 药物转复率低于电转复 药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发 用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life) 需要监测以防促心律失常 药物转复AF2006与2010年ESC指南推荐级别 药物 给药途径 转复率（%） 2006指南 2010指南 多非利特 口服 IA ? 氟卡胺 静脉 口服 67-92 94 IA IA IA IIaB 依布利特 静脉 71 IA IIbA 普罗帕酮 静脉 口服 41-91 94 IA IA IA IIaB 胺碘酮 静脉 40-60 IIaA IA 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率 2012ESC房颤指南房颤转律 宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理 宽QRS心动过速鉴别诊断 室房分离 QRS波群一致性 电轴极度右偏 AVR单导联鉴别诊断流程 Vi心室初始除极；Vt心室终末除极 室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1 室速Vt值大：Vi/Vt1 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 ——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 ——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因 2010CPR指南 单形性室性心动过速 有器质性心脏病基础的持续性室速 ——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 ——血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速： ——一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动