儿童哮喘诊断与治疗陈育智教授工科.docVIP

儿童哮喘的诊断与治疗 首都儿科研究所哮喘防治教育中心 陈育智教授 引言 哮喘的发病率在全球有个上升的趋势。2000年我国儿童哮喘流行病学调查显示，（我国儿童哮喘）患病率是在0.5%到3.3%，较10年前上升了64.8%。同样，在2003年，国际儿童哮喘与变态反应研究（ISAAC）的报告显示，我们中国大陆13-14岁儿童最近1年喘息的发生率大概在3%左右。数年以后，与发达国家的最近喘息发生率的明显下降趋势相比，我们发展中国家的最近喘息发生率是上升的。 整体来说，哮喘的诊断和治疗不足是一个普遍的问题，全球都存在。这可能与哮喘诊断的标准不统一，导致治疗方面不是很恰当相关。 定义 下面我们谈一下哮喘的定义。我们都知道支气管哮喘是有多种细胞包括炎症细胞（主要是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分共同参与的一个气道的慢性炎症性的疾病。 那么这种慢性的气道炎症是导致了气道的高反应性，当接触多种刺激因素的时候，气道会发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息，病人也可以表现为气促、胸闷、咳嗽等症状，并且常在夜间或者清晨发作，尤其是夜间加剧很明显。 随着年龄的增长，部分病人可自行缓解，但多数人还是要早期诊断、早期治疗得到缓解控制，有一部分病人能够得到临床治愈。 诊断程序及诊断标准 诊断程序 哮喘的诊断最主要的是要根据病史。很多病人，我们可以结合他的病史得出一个初步的概念。有些病人要除外其他的疾病，要查一个胸部的平片。另外有条件的，尤其怀疑患有哮喘的我们特别主张做过敏原皮试。有条件的话，我们也非常强调要做一个肺功能的检测，尤其是普通的肺活量、第一秒用力呼气容积（FEV1）的检测非常重要。那么在基层的单位要没有肺量仪的话呢，我们也可以测呼气峰流速及其变异率（DPEF）；另外，最好有条件的，我们要做一个支气管舒张试验，就是看它做舒张试验前后的肺功能中FEV1的变化，还有一部分病人需进一步做气道反应性的测定，还有一些有条件的话，我们要做血清的特异性IgE测定（包括食物，尤其是吸入过敏的测定），那么有条件的话，应该做痰的诱导，嗜酸性粒细胞（Eos）计数。还有在基层,我们可以用抗哮喘的这样一个治疗的方式来验证，有效的话可能就考虑到它是个哮喘。 哮喘诊断程序中病史的询问，必须要问病人到底有没有什么情况，从而帮助你诊断病人了。 第一就是问病人有没有喘息？喘息什么时候开始的？有没有反复发作的情况？ 第二就要问病人，夜间或者早晨起来是不是会有剧烈的咳嗽或者喘息； 第三要问问这个喘息跟运动有没有关系？运动以后会不会有咳嗽、胸闷的情况。 第四我们要看了，假如说接触了暴露在空气当中的过敏原，或者有花粉出现的时候，小孩是不是会出现咳嗽，喘息或者胸闷； 还有一点很重要的，一个普通感冒我们都知道，一个礼拜差不多就好了，但是也有的家长以为孩子只要流鼻涕、打喷嚏、一咳嗽，他就要往下步走了，可能就要当成肺炎了，或者这些感冒咳嗽十几天也不好转，那么也有一部分病人的家长说，小孩吃了一个平喘药，情况就好转的，其他药物都不好转。还有一些病人你可以进一步问一下，这个平喘药多长时间服一次，用了多久以后明显见好。那么最后一条，有条件的话，最好用一个简易的峰流速仪测定一下病人的肺功能。 那么肺功能测量仪为气流受限以及他的可逆性，可以提供一个直观的评价，那么通过测定变异率，也就用支气管舒张剂前后有没有增长的情况，也可以间接地评价气道的高反应性。 那么正常的儿童一秒钟呼气容积和用力肺活量的比值是大于85%的，假如说低于这个值就提示气流受限，比值越低的话，就说明了气流受限的程度越严重。关于肺功能测定，另外一点是，峰流速值和一秒钟呼气容积是高度相关的，峰流速仪是使用非常方便，价格很便宜，不仅适于门诊和医院，也可以用于家庭和医务室来帮助诊断哮喘，评估哮喘的严重度和评价疗效，可以用来做一个早期的警告的系统来应用。 诊断标准 1.小孩有反复的喘息、气促、胸闷或者咳嗽； 2. 肺部可听到散在的或弥漫性的，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.支气管舒张剂有显著的疗效。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或者咳嗽。 第5种情况： 1）可以听到有哮鸣音，那么你可以用支气管舒张试验来协助诊断，假如阳性，就可以考虑到这个支气管的哮喘诊断。 2）病人症状不典型，听不见哮鸣音，或者从来不出现喘息，但是它有持续的长期的咳嗽。如果病人一秒钟用力呼气容积是在75%以上，那么这个时候我们是可以做支气管的激发试验，如乙酰甲胆碱吸入或者运动试验，若为阳性可提示哮喘诊断；假如病人的日夜或昼夜的峰流速变异率大于或者等于20%，那么这也说明得到了一个阳性的结果。因此，满足1到4这样一个标准，或者是4到5的标准出现阳性的话呢，这些都可以帮助我们诊断哮喘。 支气管舒张试验