南京鼓楼医院护理记录讲稿.ppt

一、护理记录的现实意义与指导思想 二、护理记录的内容 三、书写护理记录的原则 四、护理记录的方法 五、护理记录的分类 六、书写护理记录注意事项 七、护理记录的质量控制 1、文字陈述完整 　　２、护理程序思考 原则四 完整: 例： 10：00病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估大于1分。使用床栏架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。 张 莉 16：00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。张 莉。 完整性缺陷： 例：某患者在某时间“突感心慌、胸闷”，医嘱查心电图、吸氧，护理记录中未写吸氧流量、时间、心电图报告结果 例：某患者T39度，遵医嘱用药后没有体温的后续记录。 原则五 及时 （1）病情不稳定及时记录 （2）易发生护理并发症的病人及时记录 （3）谁发出的护理行为谁及时记录 因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 例 23：00患者诉胸闷、气喘，不能平卧，P160/120mmHg， P110次/分，氧气吸入，2L/分，遵医嘱予速尿 20mg静推，异舒吉3mg/h静脉泵入。 林 琳 24：00仍诉气喘，端坐位休息，P90次/分，安抚其情绪。 转入监护病房，详见危重护理记录单。 林 琳 及时性缺陷： 病情发生变化记录不及时； 效果评价不及时； 上一班病情变化或实行的护理措施下一班无观察评价 四、护理记录的方法： 1．直接记录法 适用于一般患者，流水帐，做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。 2．问题记录法 适用于危重患者，PIO型，以生命体征或某一系统的体征、症状为主线。 直接记录法 16:00 患者准备行肠镜检查，上午 10：00 已给 病人讲解检查过程及肠道准备 的注意事项，今天中午病人已吃无渣　 饮食。 张莉 03:00 　02:30病人主诉腹部疼痛8分（疼痛评估）。 协助病人采取屈膝侧卧位;指导病人使用松弛 术；胃肠减压通畅,引出血性液体约10毫升； 妥善固定引流管；指导病人在深呼吸、咳嗽或 变换体位时用手或枕头按压伤口；遵医嘱给使 用杜冷丁。目前病人疼痛4分（或疼痛缓解）。 李华 问题记录法 五、护理记录的分类 一般患者护理记录 危重患者护理记录 一般护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 　　 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 外 科 内 科 入院记录 入院记录 手术前记录 专科护理记录 病情变化记录 住院记录 手术后记录 特殊检查治疗记录 出院记录 出院记录 一般患者护理记录 入院记录： 患者主诉、 简要现病史、 与本次发作有关的过去史、 采取的护理措施及效果。 例（外科） 16：00 患者，女，72岁，诊断“胆石症”收入院行 择期手术，病人神志清，患者生活在家人