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第三十章 颅脑损伤Craniocerebral injury 神经外科 第一节 概述 颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他部位的损伤复合存在。 （一）颅脑损伤方式 1、直接损伤：暴力直接作用头部引起的损伤 加速性损伤：头部静止→外力→加速→损伤（着力伤） 减速性损伤：头部运动→静止物体→减速→损伤（着力伤、对冲伤） 挤压性损伤：两个不同方向的外力→头部→颅骨变形→损伤 2、间接损伤： ①坠落伤：坠落时→外力→脊柱→颅底和脑损伤 ②摔鞭伤：外力→躯干→加速运动→头部摔鞭样动作→延髓与脊髓损伤 ③创伤性窒息：胸部挤压后→压力↑ →上腔静脉→上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。 （二）分类： 国际上通用的是GCS分类法 ⑴轻型：13~15分，昏迷＜20分钟 ⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h ⑶重型：3~8分＞6h 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分 按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4 定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3 屈曲反应 4 错乱 3 刺疼睁眼 2 过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应 2 不语 1 无反应 1 ⑴头皮损伤（scalp injury） ⑵颅骨骨折（skull fracture） ⑶脑损伤（brain injury） 可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤 头皮解剖 —、头皮血肿： 原因：钝器所致，按部位分： 1）皮下血肿 ：范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠x线区别。 2）帽状腱膜下血肿 ：此层组织疏松，范围大，儿童、体弱者、老年人→休克。 骨膜下血肿 治疗：小的头皮血肿，1～2周自行吸收。大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当加压包扎，防止血肿扩大。一般不穿刺抽吸以免感染。 二、头皮裂伤 Scalp Laceration 多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多→休克 处理： 清创缝合、止血。　 1．清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。 2．清创缝合时限可放宽至24小时。 预防感染，应用抗生素。 三、头皮撕脱伤 scalp avulsion  少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。 治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下 ①原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。 ②皮瓣脱离但完整，＜6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术； ③若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。 ④ 骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。 第三节颅骨骨折（skull fracture） 颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。 一）、发生机制 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度 外力作用于头部的方向和部位 二） 分类： 按部位分：1、颅盖骨折 2、颅底骨折 按形态分： 1、线性骨折 2、凹陷性骨折 按是否与外界相通 ： 1、闭合性骨折 2、开放性骨折 —、线性骨折 linear fracture  颅盖骨线性骨折 发生率很高，通过x—ray或CT确诊。 单纯线形骨折 通过骨折部位的x线切位，可了解凹陷深度，CT不仅了解骨折，还可了解有无脑损伤。 临床表现和诊断 凹陷的骨片压迫脑组织→定位体征、局限性癫痫或颅内血肿 若伤及静脉窦→致命性大出血 治疗： 1）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损伤。 2）通过脑膜血管沟或静脉窦时，易引起硬膜外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。 严密观察病情变化或CT检查，早期发现颅内情况。 凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深