陈爱珠-心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗相关护理.ppt

莆田学院附属医院 心胸外科---陈爱珠 心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗不当所致的出血与栓塞占所有远期并发症的首位。 据统计在接受凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准比值（INR）进行正规抗凝监测的病人中，仍有20%以上发生各种抗凝并发症；在发生抗凝并发症的病人中，竟有50%抗凝监测结果在“正常”范围内。 因此，术后的抗凝治疗至关重要。而掌握抗凝药物的用法及注意事项，血液标本的采集，是保证疗效的关键。 一、抗凝方法的监测及抗凝标准 自1960年成功应用机械瓣膜行心脏瓣膜置换术以来，PTR作为术后抗凝治疗的监测指标，已有40余年历史，但近年来，PTR作为抗凝监测指标所存在的缺陷也逐渐被认识。 另有研究显示，不同敏感度试剂和PTR报告形式给测定结果带来很大偏差。目前，国内外已广泛使用INR代替PTR，INR减少了不同试剂测定PTR所致的系统性误差。可是心脏瓣膜置换术后抗凝标准在医学界一直存在争议。 1982年, Hull等发现用低强度的华法令（PTR=1.5～2.0）能达到同样的抗凝效果，同时可明显减少出血危险。有研究报道显示，低强度抗凝没有增加血栓栓塞发生率，却使出血发生率明显降低。低强度抗凝成为未来抗凝治疗的发展趋势。 由于东西方人种的差异，现在我国的抗凝标准略低于国外，目前国内大多使用PTR1.5的抗凝标准。亦有研究报道中国人INR值的安全范围为1.31～2.35。目前，国内大多数单位均采用凝血酶原时间正常值为12～14秒，活动度在80%以上，瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间正常值的1.5～2.0倍（一般在19～24秒）或活动度为35%～45%。 二尖瓣机械瓣置换术后、二尖瓣机械瓣加主动脉瓣机械瓣置换术后、三尖瓣机械瓣置换术后一般要求应控制INR在1.7～2.3之间，主动脉瓣机械瓣置换术后一般要求应控制INR在1.5～2.0之间。 由于每位患者的病情不同、药物吸收的波动性个体差异较大、饮食习惯变化等因素对INR均有一定的影响，故以上INR范围也仅只能作为一个参考范围，也就是说不是所有的患者都适合此范围，具体事宜、随访方案及药物调整等需认真询问专科医师。口服华法令抗凝作为心脏瓣膜置换术后预防血栓形成的有效方法，其疗效已获广泛的临床验证。 二 、护理 正确采集PT标本 采集标本时间的选择 采集PT标本的时间常规为清晨、空腹、休息状态下，使用医用止血带、一次性自动定量采血器。 标本采集过程注意事项 选准血管，一针见血，减少针尖在皮下组织中穿刺行走的时间，避免组织液激活凝血过程，使PT缩短 。并应尽量缩短止血带束缚时间，一般不超过1min，减轻束缚压力，以减少这些因素引起的某些凝血因子和纤溶因子的活化，使PT缩短。在保证能够顺利采血的前提下，尽量减轻止血带的压力 ，最好在针头内见到回血即松开止血带 。 标本采集过程注意事项 抽血试管倾斜度角度要小，动作要轻，以减少血液与试管的接触面积，减少负压状态下血液冲击试管底引起溶血，导致PT延长；同时，采取剂量要准确，严格控制在1：9（枸橼酸钠0.2ml，采血1.8ml），以避免非病理性因素导致检验结果误差，给临床治疗造成假象，影响治疗效果。 PT标本的保存 样本在4℃保存时会导致第Ⅶ因子活化，使PT缩短。PT标本保存在室温（15～25℃）下相对稳定，即可避免在低温保存时的冷激使PT缩短，又可避免标本中凝血因子在高温容易失活导致 PT?延长。采血至测定应在2h内完成。 掌握食物、药物及其他 疾病对抗凝效果的影响 食物对抗凝的干扰 病人长期过多食用某种富含维生素K的食物，能减低药效。如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋等，这些食物能使PT缩短，应少食。每日食用一定量水果及蔬菜，以摄取大量维生素C，帮助制造胶原蛋白。当人体缺少维生素C时，会使结缔组织形成不良，毛细血管壁脆性增加，引起全身各部位出血。 药物对抗凝的干扰 能增强抗凝作用的药物 ①广谱抗生素可减少肠道产生维生素K。②阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等可以与华法令竞争血浆蛋白结合点，使后者的游离血药浓度增加。 ③液体石蜡可以减少维生素K的吸收。 ④氯霉素、甲硝哒唑、甲氰咪胍、酒精等可以抑制降解华法令的酶类，使华法令浓度相对增加。 能增强抗凝作用的药物 ⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径。 ⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用。 ⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用。 ⑧在药物使用部位，奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。