重症相关的护理思维.ppt

危重病人护理临床思维 什么是预见性思维？——是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现 护理人员的预见意识与所积极主动采取的防范措施，是提高护理质量、改善患者生活质量的基础，它能对护理质量起到明显的保障和促进作用。 危重病人护理临床思维 预见性护理：是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度（及时发现和解决患者存在和潜在的护理问题） 没有病情的突然变化，只有病情变化被你突然发现 危重病人护理临床思维的培养 观察与思考——重视细节 不要只关注专科情况 生命体征不容忽视 重视尿量、体重 北洋水师覆灭的启示？ 闭关自守 or素质缺失？ 人在一起叫团伙，心在一起叫团队 * DMSO二甲基亚枫 2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员） (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理 病情观察的内容4--皮肤 病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录 已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名 对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表（由当班护士来完成）。 每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因 病情观察的内容4--皮肤观察的重点 压疮易发部位 采血部位 血压袖带的部位 约束带处 置胃管鼻翼处 气管切开颈部固定带处 长期潮湿的会阴部及腋下 ICU中需掌握的特殊监测和护理技术 有创血流动力学监测及相关管道的护理 颅内压监测 人工气道的护理（气管插管口腔护理、吸痰护理 血液灌流及血液滤过治疗 机械震荡排痰仪和气压治疗仪 用药的安全 有创血流动力学监测 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测 （一）有创血压的监测 将动脉导管置入动脉内 反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压 并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分析，电解质变化。 （二）中心静脉压/CVP (Central Venous Press） 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：5～12㎝H2O CVP 意义 正常值及临床意义： CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 （2）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值 人工气道的护理--气管插管口腔护理 1）评估患者的意识、口 腔情况；检查气囊的充 盈情况及气管插管深度 2）彻底清洁口腔 3）妥善固定（棉带和绢丝胶布固定） 人工气道的护理——吸痰护理 采用一次性吸痰包取替了吸痰盘 操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察痰液的量、性状、颜色等。 气道的湿化方法： 1 呼吸机湿化罐的温度以32—37℃为宜 2 湿纱布覆盖法 3 气管内泵注法 4 雾化吸入 5 人工鼻 血液灌流 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化疗方法 适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、 肿瘤化疗等。 血液滤过治疗 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement ther