透析室医疗护理查房.ppt

——分级护理制度 分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。 —不同护理等级对应护士应当执行的护理措施，以明确工作重点，分清主次缓急 ●对病人进行分类的目的：—根据病人的疾病情况和需要的护理确定相应的类别，以科学分配护理资源满足病人的需要—确定病人的轻、重、缓、急以保证重危病人能够得到重点护理—可以根据病人的需要配备护理人力 “确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。” ●密切观察患者的生命体征和病情变化●正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应●根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助●提供护理相关的健康指导 查对制度 CKD尿毒症期的护理 —门诊透析患者护理 查房人 : 曹增钢 日期: 2016.10.05 地址：肾脏内科血透中心 疾病案例：谭志伟 ，21岁，青年男性，发育正常，未婚。两年半前因剧烈恶心呕吐来我院治疗，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），AVF术后每周三次，规律透析两年。最近一次血常规检查：红细胞3.57g/L，血红蛋白：120g/L，血钾：5.23mmol/L,血磷：0.97mmol/L。感染四项(乙肝、丙肝、艾滋、梅毒)均阴性。查体：体重55kg T：36.4℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:156/98mmHg。内瘘评估：血管弹性良好，血流充盈，震颤良好，无曲张畸形。 诊断:CRF尿毒症期,肾性高血压，轻度高钾血症。 治疗:常规门诊透析,定期复查血常规,肝肾功, 血电解质;监测并且控制血压，促血细胞 再生治疗。 主要护理诊断： 1.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。 2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有意外发生的危险: AVF血管充盈压力较大, 易于暴露,锐器划伤导致失血过多休克或者死亡。 4.透析过程中有发生低血压的危险。 5.自体意象紊乱:与该疾病的皮肤表现以及透析后内瘘穿刺点处的绷带醒目及内瘘血管凸起有关。 护理目标: 1.调整饮食结构，在家人和医务人员的敦促下养 成新的饮食习惯，有利于改善营养状况。 2.维持水、电解质、酸碱平衡。 3.做好健康宣教， 从知-信-行三个层面的改 变去防止意外的发生。 4.指导患者控制体重增长， 指导用药，并且在透析过程 中密切观察患者血压变化， 避免低血压的发生。 5.心理辅导，找回自信， 回归社会，消除自体意象紊乱。 护理措施及依据: 1、营养失调:低于机体需要量 (1)饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。 (2)改善病人的食欲：采取措施改善病人的食欲，慢性肾衰病人胃肠道症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。（3）必须氨基酸疗法的护理：必须氨基酸有口服制剂和静滴剂，能口服者以口服为宜。静脉输入必须氨基酸?时应注意输液速度。若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。(4)限制蛋白摄入,优质蛋白为主,鸡蛋白、牛奶、瘦肉等。供给充足的热量,以减少自身体内蛋白消耗。监测肾功能和营养状况：定期检测体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。? 2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 （1）休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢。（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入液量，同时将出入量的记录方法、内容告诉患者，以便得到病人的充分配合。（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调:1)监测钾、钠、钙等电解质的变化,异常及时处理。2）观察有无高钾血症征象,肌无力等。控制钾(紫菜、菠菜、苋菜、山药、坚果、香蕉、香菇、榨菜等）磷(蛋黄、海鲜、家禽皮、肉汤等)。观察有无低血钙症状发生,手指麻木、易激惹、抽搐等。如有发生予补钙及活性VD。 3、有意外发生的危险:与内瘘血管暴露凸起有关 (1)护士在每次下机之后都要将穿刺点在不影响内瘘的畅通情况下压紧,患者也应严格按照规定松解绷带,不可因为绷带的美观度而提早松解。(2)内瘘侧手臂应当有所保护,袖套、护套等。该侧亦不能大于10kg重力活动。(3)日常生活中尽量避免接触锋利器物以免发生意外。 4、透析过程中发生低血压的危险 与体重控制不良,干体重升高,降压药滥用,透析液钠浓度及温度等有关。(1)嘱患者良好控制