贺玲-危重病人相关评估与识别.ppt

优质的危重病护理 提纲 护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 小结 案例分析 案例1 王某，女，45岁，诊断：多发伤，骨盆骨折，腹部外伤，双下肢骨折，多处肋骨骨折，蛛网膜下腔出血，头部外伤,尿道损伤。患者因“车祸至全身多处损伤7小时入院，今天是入院第11天,先后进行了三次手术。 病程 第一次：当天行剖腹 探查术+脾切除术+双下肢清创缝合术， 第二次：因为左下肢肿胀明显，足背动脉不能触及，于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。 第三次因为下肢感染严重，行骨盆外 固定 +双下肢清创术。 第七日：患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张，行胸腔闭式引流术，见1400ML血性液体流出。 病程 入院11天，患者经历了失血性休克，感染性休克，急性肾衰竭，骨筋膜综合征，血胸，经过各个对症诊疗,现主要问题： 感染严重。双下肢创面渗液明显，VSD持续引流中，血象高，予持续引流，特治星+替考拉宁 肾功能衰竭，血肌酐高，持续无尿，间断CWH 呼吸功能问题：大量血胸，持续呼吸机使用，昨日撤机未能成功，现予CWH治疗 阴道直肠瘘，：11-2阴道内流出大便，予禁食，生长抑素抑制肠液分泌 焦点问题 困难脱机 感染严重 感染性休克的预防 直肠阴道瘘 常规护理 脱机困难 参数：BIPAP模式，氧浓度40%，频率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O 原因：双侧血胸（多发肋骨骨折致再损伤） 多发肋骨骨折（外伤） 液体负荷过重（AKI） 血胸 关键措施： 保持左侧胸腔闭式引流管的通畅 密切观察引流的性状——量、色 观察胸片的结果 防止血胸的再次发生 维持病情的稳定，维持肺的正常通气——尽早撤除呼吸机 多发肋骨骨折 关键措施： 观察呼吸的频率及深度：呼吸浅速-疼痛 胸带保护 镇痛镇静：观察效果，记录评分，前后对照 搬动时动作轻柔 避免再损伤，维持肺的正常通气——尽早撤除呼吸机 液体负荷过重 关键措施 严格把握液体出入量 CVVH的液体管理 观察要点： SpO2 呼吸形态 CVP 痰液性状 两肺呼吸音 精神症状（烦躁、谵妄） 避免肺水过多，维持肺的正常通气——尽早撤除呼吸机 感染 创面渗液有异味 引流液培养结果：温和气单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，普通变形杆菌 白细胞：23x109/L 体温：38~39℃ C反应蛋白：137.4mg/L PCT:5.98ng/mg 感染 关键措施： 保持VSD 引流通畅：压力，创面，引流色泽、量 观察敷料渗出 骨盆外固定处碘伏消毒 阴道直肠瘘（难点） 感染性休克的预防观察 观察要点： 血压 心率 乳酸 血常规 CVP 呼吸 常规护理 人工气道管理 CRRT护理 各管道护理 基础护理（皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等） 防止相关感染（VAP、导管相关血流感染、导尿管相关感染等） 并发症预防 心理护理 小结 尽早脱机 控制感染 预防感染 案例2 患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24小时.预心电、SpO2、BP监测，术后预防性抗感染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流,导尿管1根接引流袋引流. 体温单：体重70KG，24小时尿量310ml,肾造瘘引流液960ml 危重病护理记录单：HR、BP、SpO2正常，24小时尿量310ml，引流液960ml，主诉伤口疼痛，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注 与责任护士面谈 责任护士：工作年资5年，本专业工作1年 病人九知道：（流畅） 焦点问题：答：主要的是心理焦虑，疼痛 临床表现，疼痛程度 ：？ 术后24小时内有何常见的严重的并发症：？（另7年资本科护士提示：出血） 出血如何判断和发现：通过引流管观察 24小时尿量：310ml 24小时尿量310ml预示什么：？ 该病人确实24小时尿量只有310ml？是 讨论 危重症护理记录单中： 疼痛：仅有病人的主诉，没有评分程度、部位等，给药后也无用药后的效果记录 进一步了解责任护士对镇痛的相关知识的认知，的确存在认知不够 关于引流液的性状的描述：只有量，无法连续呈现引流液的变化，无法早期发现变化 讨论 虽然该责任护士工作已有5年，但该专科经验只有1年，故无法整合相关的病人信息，发现问题： ①如24小时尿量只有310ml，病人却没有其他异常表现； ②若24小时尿量只有310ml，是否已存在问题，需要通过其它观察和监测提供依据 大家认为？ 小结 技能的掌握是有规律的 个人的努力是可以缩短成长的周期 好的危重病护理是可以预防、阻止、避免部分危及生命的情况发生的 * 心搏骤停前患者生理恶化的证据 * * * * 危重病人的评估与识别 南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科 贺玲 提纲 护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 年轻护士