话说ERCP演示稿.ppt

I型患者可不必行SOM，可直接接受括约肌切开(EST)治疗;II型、III型患者在行EST前可考虑实施SOM。 早期的假性囊肿有自行吸收的可能，无症状的小囊肿一般无需处理;如果囊肿持续存在、迅速增大(≥6 cm )、伴有临床症状(如腹痛、胃流出道梗阻、黄疸等)、出现并发症(如感染、出血、破裂等)时需进行临床处理。 胰腺假性囊肿的处理首选内镜治疗，不适合内镜治疗或内镜处理失败的病例可考虑经皮引流或手术治疗。内镜下引流胰腺假性囊肿的成功率可达82%～89%，复发率4%～18%，其疗效与手术治疗相仿。 内镜下胰腺囊肿引流可采用经乳头引流、经胃肠壁造瘘引流，或两者联合应用 。 经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。经乳头引流失败或效果不佳时，可考虑经胃肠壁造瘘引流。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流。 内镜下经胃肠壁造瘘引流，适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离10 mm的有症状假性囊肿。穿刺前建议行EUS检查，选择合适的病例及最佳穿刺部位，必要时也可在EUS引导和/或X线监视下完成穿刺置管。 内镜下治疗已成熟的胰腺坏死灶、胰腺脓肿尚存争议，但对于有经验的内镜医生和单位，可选择性开展经胃肠壁造瘘引流和/或坏死组织清除术;一些回顾性系列报道显示该方法有较好的近期疗效，但远期疗效尚待进一步观察。 谢谢！ * * ERCP ↓ ERBD ↓ 反复更换 是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。 通过血液检验和一线的影像检查(如腹部超声、CT , MRI/MRCP等)，通常可确立诊断。 ERCP作为二线的检查手段，于上述检查仍不能确诊，或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断。 胆管造影检查(ERC)具有较高的敏感性和特异性 细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足30% ERCP下实施经口胆道镜检查 经乳头插入高频超声探头(1230 MHz )，Ultrasonography, IDUS )诊断胆管恶性狭窄的敏感性和特异性在85%左右 内镜下鼻胆管引流(ENBD) ①手术前短时间减压引流 ②合并化脓性胆管炎; ③胆管引流区域十分有限的病例，或治疗效果难以判断，用作“试验性”引流; ④治疗方案尚未确定，可用作“过渡性”引流。 内镜下鼻胆管引流(ENBD) 德国Soehendra教授1979年率先报道 与ENBD比较恢复了胆汁的生理流向，术后无需特殊护理，适于长期引流 恶性肿瘤所致胆道梗阻 良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄段支撑使用 胆瘘 主要用于不能根治性切除的恶性胆管狭窄/梗阻的治疗，最好是引流胆系较丰富、预计存活期超过6个月的患者 EMBD和ERBD（金属／塑料支架） 胆管恶性梗阻 总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支架更高，平均通畅期在9～12个月，总的临床疗效优于塑料支架，尤其对于预计生存期超过6个月的病例具有更高的成本效益比 Bataille L, GIE 2002; 55:740. 根据胆管狭窄部位 ENBD ERBD 乳头部嵌顿--直接用内镜取出 ERCP ↓ EST ↓ 取残蛔虫 ERBD／ENBD ABP是指由胆道疾病(如结石、寄生虫、乳头狭窄等)引发的急性胰腺炎。在我国胆源性是急性胰腺炎最常见的病因，占55.4%～58.7%。 怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、 CT, MRCP, EUS等检查，有以下情况可确诊或高 度怀疑ABP: ①胆红素、转氨酶、转氨酶升高， ②影像检查发现胆管结石或胆管扩张。 建议选用非创伤性检查手段(如MRCP, EUS)确立 诊断，EUS对胆管微小结石的诊断价值更大，不建 议实施诊断性ERCP，尤其是ABP可能性较低的患 者。 重症ABP，或最初判断是轻症病例但在治疗中病情恶化者，条件许可应行紧急ERCP;重症ABP建议在发病72 h内(最好在住院24 h内)行ERCP/ES T，有利于降低并发症和死亡率。 轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行紧急ERCP，除非存在胆道感染或梗阻;当胆源性胰腺炎恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术(如LC)。 ABP的内镜下治疗应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，切实达到解除胆道梗阻和控制感染的目的。 胆石性胰腺炎ERCP过程中不论是否发现结石一般均应行括约肌切开(EST ); 如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石;病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施(如鼻胆管引流)，待病情稳