诊断思维方法与病史书写.ppt

第六章 诊断步骤及思维方法诊断学 基础医学 临床医学 桥梁学科 问诊 体检 实验室 仪器检查 初步诊断 临床验证 疾病的名称及本质 第一章 诊断疾病的步骤 三步曲 一、调查研究收集资料 1.病史：全面系统、真实可靠、进程动态、本质特点 2.体格检查：全面系统、重点深入，边查边问、边查边想，验证核实，融会贯通，完整性、真实性、准确性。 3.化验及辅助检查：选择性、必要性、急诊性，特异性、敏感性、准确性，成本—效果分析。 二、归纳分析综合资料提出初步诊断： 1.对资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里。 2.形成假设、印象，也就是初步诊断。 3.初步诊断带有臆断成分，只能作为进一步诊断的前提和试验性治疗的方向。 三、临床实践验证或修正诊断： 1.初步诊断是否是正确的，要在临床实践中进一步验证。 2.验证方法： （1）特异性检查证实：血培养--败血症 （2）试验性治疗达到预期效果：肺结核—抗痨 （3）手术证实：剖腹探查 （4）细胞组织学检查：活组织穿刺 （5）诊断不清动态观察：随访确诊 疾病的表现是复杂多样的，千姿百态的，即使是同一种疾病，不同的病人也常常有着不同的临床表现。但是客观病情的发展是有其规律性的，并且病情演变与发展的规律性最终也是可以被认识的。医生对于疾病本质的认识就是建立临床诊断的过程，一般要经过以上三个步骤才能完成。 总之，临床诊断的三个阶段是不断重复交替进行形成的临床过程，从哲学角度可以概括为：认识（思维的多元化、系统化的医学科学理论体系）——分析（针对患者的具体症状进行判断，具有较强的模糊性质）——系统化（采取系列医学方法进行治疗，对诊断假设进行检验）。 第二章 临床思维方法 一、概述： 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、 分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种逻辑方法。 它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。 临床思维有两大要素： 1.临床实践：即床旁接触患者，通过各种临床实践活动，发现问题、分析问题、解决问题，并不断提出深层次的问题，这就是实践出真知。 2.科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定的个体所患疾病的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的过程，是对具体的临床问题综合比较、判断推理的过程，在此基础上建立诊断。 二、方法概要： 临床思维方法就是医学上的逻辑思维方法，涉及到对各种资料—疾病的的分析： 1．现象与本质的关系 症状、体征、检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现都具有一定的临床意义，这就要求医生必须掌握各种疾病的临床表现与疾病本质的关系。例如，患者临床表现发热、咳嗽、咳痰、白细胞增多、X线胸片检查证实，临床诊断大叶性肺炎，这就是现象与本质的关系。 2．主要表现与次要表现关系 疾病的临床表现不仅会错综复杂，而且多种多样，这就要求我们医生在复杂多样的临床表现中抓住主要表现，进而抓住疾病的本质。否则捡了芝麻，丢了西瓜。有一患者主诉：纳差、腹胀、心慌、胸闷，经检查该患者并不是消化系统疾病，而是风心病，消化道症状是心衰所致。所以只有分清主次才能抓住主要矛盾。 3．局部与整体关系 人体是一个由多种组织和器官组成的统一体，相互之间有内在联系，并可相互影响，不能断然分开。局部的疾病可以影响全身。如局部感染未得到控制可以引起全身性败血症。整体的异常也可以突出表现于某一局部。如甲状腺功能亢进症，是可以累及全身各个系统的疾病，但在老年人往往仅在循环系统出现阵发性心悸、心慌、房颤表现。所以我们在分析归纳时，要考虑到局部与整体的关系。 4．共性与个性关系 不同疾病可有相同的临床表现，称之为共性。例如：心脏病心衰能引起全身水肿、肾脏病肾衰、肝硬化、营养不良等均能引起全身水肿。水肿是这些疾病的共性。而不同的疾病又有独特的临床表现，称之为个性。上述疾病都有全身水肿，但它们水肿的特点及伴随症状却不一样。所以分析临床资料时，既要注意分析疾病的共性，全面考虑，不致于漏诊，也要注意疾病的个性，有利于鉴别诊断，不致于误诊。 5．典型与不典型的关系 典型临床表现的疾病，比较容易诊断，