诊 断 学1 绪 论、问诊、水肿(end)幻灯片.ppt

文化，经济，性格，依从，法律，暴力倾向，兴趣，交际 等。 问诊内容 （一）一般项目（general data） （二）主诉（chief complaints） （三）现病史（history of present illness） （四）既往史（past history） （五）个人史（personal history） （六）婚姻史（marrital history） （七）月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） （八）家族史（family history） 一般项目（general data) 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。 主诉（chief complaint) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 轻重与缓急，诊断线索。 尽可能用病人自己描述的症状 对当前无症状，可适当用诊断数语。 现病史（history of present illness)1 记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时） ②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 ③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。 现病史（history of present illness)2 ④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。 ⑥诊治经过。 ⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。 既往史（past history) 患者既往的健康状况和过去曾患疾病。 外科手术，输血史。 预防注射。 过敏史。 系统回顾（review of systems) 目的：系统搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 内容： ①呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。 ②循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。 ③消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。 ④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。 ⑤造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。 ⑥内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。 ⑦神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。 ⑧肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。 个人史（personal history) 社会经历：出生地、居住地、受教育程度等 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。 习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。 冶游史：不洁性交。 婚姻史（family history) 未婚或已婚，配偶健康状况，性生活等。 月经史（menstrual history) 行经期（天） 初潮年龄 ———————— 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 还包括经血的量和色，有无痛经与白带。 生育史(childbearing history) 妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。 月经史和生育史 家族史（family history) 双亲与兄弟姐妹子女的健康与疾病。 有无同样的疾病 有无遗传病 思维的年龄和病因 问诊的方法与技巧怎么问？ 根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“您今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问或暗示性提问。 患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 问诊的方法与技巧 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 提问时要注意系统性和目的性。 避免医学术语。 有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。 问诊的方法与技巧 仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。 医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。 问诊结束。 特殊情况问诊 缄默忧伤 焦虑抑郁 精神疾患 多话唠叨 愤怒敌意 说谎，缺乏信任 文化低下，语言障碍 重危残疾 肿瘤 老年儿童 常见