诊断学基础-问诊课件.ppt

医学生誓言 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。　　我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生！ 掌握问诊的内容 熟悉问诊的方法与技巧 了解问诊的概念与重要性 问诊，又称病史采集，是指医生通过向病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。将问诊所获得的资料通过筛选，去伪存真，去粗取精，并使之条理化、系统化后记录下来即成为病史。那种单纯依靠实验室或器械检查而忽视问诊是不正确的，不可取的。 概念 临床诊断通常是从问诊开始的，是诊断的第一步。问诊所获得的资料是疾病诊断的重要依据，特别是在疾病的早期和那些病情复杂而又缺乏典型体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些疾病提出准确的诊断。忽视问诊或问诊不仔细，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。 重要性 要有高度的同情心和强烈的责任感 要语言通俗，防止暗示 要全面了解，重点突出 要注意病史的可靠性 对危重病人不能按常规状态进行 要善于应对特殊情况和特殊病人 一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 (一)一般项目 包括：姓名、性别、年龄(记录年龄时要写实年龄，不得用“儿童”或“成人”来代替)、婚姻、出生地、民族、职业(工种)、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度。 (二)主诉 主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状，应包括症状的性质及持续的时间。 主诉应用一、二句话简要地加以概括，使人一看即能明确初诊的方向。主诉若为几个症状，可按先后顺序排列。例如：①上腹部疼痛反复发作5年，2小时前呕血约200ml。②反复咳嗽、吐痰、喘息20年，加重两年。③活动后心慌气短8年，下肢水肿半月。主诉的描述一般避免用诊断术语或病名。有时病人所述的主要症状不突出或含糊不清，医生应归纳整理、高度概括出疾病的主要方面作为主诉。 (三)现病史 现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。现病史是病史中最重要的部分，包括起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、一般情况。 1．起病时情况 包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关。例如，突然发作的夜间阵发性呼吸困难，应考虑左心衰竭；睡眠醒来后发现语言不清、偏瘫，应考虑脑血栓形成等；急性胃肠炎有进生冷不洁饮食史而急骤起病；遭大雨淋浇可诱发肺炎球菌肺炎等。 2．主要症状及伴随症状 主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。弄清主要症状的特点，对临床的诊断与鉴别诊断十分重要。同时，也要注意伴随症状及其特点。某一疾病通常有一组症状，临床上同时或相继出现。所以，发现某一主要症状时，要弄清是否伴随其他症状，伴随症状的特点如何。例如，病人主要症状为咯血，应注意是否伴有盗汗、低热、午后颧红、乏力等结核中毒症状。某病人出现发热、咳嗽、胸痛，如果伴有咯铁锈色痰，且在发热之后，则提示肺炎球菌肺炎的诊断。 3．病情的发展与演变 自疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性?是逐渐加重还是反复发作?缓解与加重的因素是什么?主要症状如何发展或变化?又出现哪些症状或表现?这些应仔细询问清楚。例如：胰头癌引起的胆汁淤积性黄疸常为持续性，并呈进行性加重；而胆总管结石引起的胆汁淤积性黄疸则可时重时轻。吞咽困难，如持续存在，呈进行性加重，则食管癌可能性大；如间歇性发作，每次发作与情绪激动、精神紧张、食物性质等有关，则应想到食管贲门失弛缓症的可能。 4．诊治经过 自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。 5．一般情况 包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。 (四)过去史 过去史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况和曾患过的疾病：其内容包括：既往健康状况、所患疾病情况、预防接种史、手术史、中毒史、过敏史等。与现病史有关的过去史应重点询问，这对于现疾病的诊断、鉴别诊断、治疗都有帮助。例如，一个哮喘病人，如有心脏病病史，则以心源性哮喘可能性大；如有过对花粉或皮毛过敏的病史，应考虑支气管