评估单书写规范课件.ppt

住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估内容：护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则，全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录。综合评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。评估应贯穿治疗的全过程。本院使用两种疼痛评估法；视觉模拟评分法： (VAS）；面部表情图画评分法（ FPS-R）、 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估时机： 疼痛评估分定时评估、实时评估。 1、定时评估： ①入院时或转入时； ②轻度疼痛（ 1-3 分）每日评估 1 次； ③中、重度疼痛（≥4 分）：每 4 小时评估 1 次至4 分。 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估时机： 2、实时评估： ①当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估； ②镇痛治疗方案更改后； ③给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下 30min）；消化道给予镇痛药物后 1h;贴剂：4h（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分4 分。 ④当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。 住院患者疼痛评估 疼痛评估对象： ①新入院或转入患者； ②采取镇痛干预措施前后； ③外科手术患者； ④肿瘤患者； ⑤因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。 住院患者疼痛评估 住院患者疼痛评估要求： 1、VAS（视觉模拟评分法）：是使用一条长约 10cm 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。 今天我们要学习的内容是住院患者护理评估单书写规范，这是护理部下发的新的评估单的书写，现在的新的评估单在不同的科室目前还是试运行阶段，今天我和大家共同学习下，有什么不妥的地方，欢迎大家批评指正，共同学习，这次学习的主要目的就是大家能够在今后的工作中可以熟练的使用各种评估单。 今天我们主要从下面几个内容了解我们今天要学习的护理评估单书写规范 住院患者护理评估单书写规范 2017.07.21 肝胆胰外科 洪海波 1.目的 2.范围 3.定义 4.内容：①.住院患者护理评估范围 ②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项目 ⑤.评估单填写的具体内容 目的 确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理计划，使患者得到满意的护理服务。 范围 全院护理人员。 定义 患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。 住院患者护理评估范围 ①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、 ⑦住院患者术前护理评估、 ⑧住院患者手术后护理评估、 ⑨住院患者生活自理能力等级评定表、 ⑩住院危重患者病情评估单。 住院患者护理评估人员资质 住院患者护理评估书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册护士执照； ②医院正式员工及被授权的外聘专家。 护理人员必须负责对在其职责范围内护理的住院患者进行评估。 住院患者各种护理评估单书写规范 将住院患者各护理评估内容记录在各相关护理评估单内，根据评估结果制定护理计划。 住院患者护理评估单书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字工整、字迹清楚、表达准确、各项护理评估内容填写齐全，家属确认及执行护士签全名，日期时间记录到年、月、日、时、分。不得随意修改。 住院患者发生以下情况需上报的项目 压疮、跌倒、非计划性拔管。 住院患者入院评估 住院患者入院护理评估单内容：护理初始评估包括对每一位患者的身体情况、跌倒风险、营养、专科评估、护理需求、出院需求等的评估。 住院患者入院护理评估时机：住院患者护理评估在患者入院2小时内完成，如遇急症、手术等特殊情况，术后及时完成评估。 住院患者入院护理评估要求：经护理筛查，初始护理评估，患者一旦被评估确定为跌倒、压疮、管