解读女性不孕症幻灯片.ppt

腹腔镜手术基本知识与技能宫腔镜检查+COOK导丝疏通术腹壁悬吊法腹腔镜手术免气腹腹腔镜手术 1、宫腔镜检查 （1）绝经前后的异常子宫出血。如子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等引起的出血。 （2）不孕症。不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素的检查。 （3）评估超声诊断发现宫腔（包括内膜）异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者。 （4）阴道脱落细胞检查发现癌或可疑癌细胞，不能用宫颈来源解释者 （5）子宫内膜增生过长的诊断及随访 （6）子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观 察 （7）宫内节育器取出困难时定位 （8）宫腔粘连的诊断 （9）性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管 液检查活动精子。 诊断性宫腔镜可不用麻醉，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、黏膜麻醉、宫颈旁阻滞麻醉、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、气管内插管全麻下进行。 （1）诊断性纤维宫腔镜 ①将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约2cm的部位。拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动，直视下从子宫颈外口插入物镜，观察宫颈管 ②全面观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔 ③继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔前壁、左侧子宫角、左输卵管开口、宫腔后壁、右侧子宫角、右输卵管开口，而后观察子宫底 ④检查完毕，在退出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误 ⑤纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫颈管内后，只把镜体向前推入宫腔，进行观察。再插不进去时，解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈。如果宫腔探针可插入，但子宫颈内口非常狭窄时，可用1-2号宫颈扩张器稍微加以扩张。勉强用力把纤维镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃光导纤维而损伤影像。 （2）治疗性纤维镜 ①常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要做直视下活检、取出宫内节育器等处置时，接着在无麻醉下，将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗。 ②全软性治疗性纤维宫腔镜：适用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林氏钳。 ③软硬性治疗性纤维宫腔镜：由于镜体前端的弯曲功能和镜轴的回旋功能，比较容易到达宫腔内的目标物，经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难，则需要扩张宫颈及麻醉。 4、硬性宫腔镜的操作法 （1）诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发生的宫腔内病变需要做更详细的观察时。镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴柄，将斜视镜片对准目标物进行观察。观察顺序与纤维镜同。 （2）治疗性硬性宫腔镜：从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的息肉。因外鞘径线较大，常需做宫腔扩张及麻醉。 【注意事项】（一）术中注意事项 1、防止并发症 （1）子宫穿孔。诊断性宫腔镜时罕见，肌瘤切除、子宫内膜切除及纵隔切除时发生率为1%-2%，主要为机械性损伤。一经发现，立即停止手术。经后穹窿穿刺吸净宫腔内灌洗液，对症处理。 （2）出血。因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起，可用止血药、缩宫素，必要时重新电凝止血。 3）心搏及呼吸骤停，为预防此并发症，CO2最大流量不超过100 ml／min。，CO2压力不超过26.67 kpa（200 mmHg），通常用4-9.3 kpa（30-70 mmHg）.并预防CO2气栓或严重酸碱平衡失调。 （4）低钠水中毒。大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多低钠血症，严重者可引起死亡。为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔内出入水量，进入循环量不应超过1L。一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 （5）右旋糖酐-40或右旋糖酐-70作膨宫剂时可发生过敏、凝血障碍、肺水肿、呼吸窘迫综合症（RDS）。为预防并发症应询问过敏史，严格控制出入水量，进入循环量不应超过500 ml。 （6）高血糖。见于葡萄糖液体进入循环过多。进入循环量的糖不能超过1L。 （7）宫腔粘连及宫腔积血。B超下切开粘连带，放出积血。 （8）周期性腹痛。有些患者术后经血减少、腹痛、严重腹痛用镇痛药无效时，偶须切除子宫。 （9）子宫内膜炎、盆腔炎。严格掌握阴道炎、宫颈炎禁忌症，严格无菌操作。必要时用抗生素预防。无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散. 2、副作用 （1）CO2气腹刺激腹膜引起不适，刺激膈神经，引起右肩痛。 （2）下腹痛，由于子宫平滑肌痉挛引起。 （3）副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢。可给予阿托品0.5mg，静脉注射。 （二）术后注意事项 1、术后6h内密切观察血压、脉搏、心率变化。 2、禁食6h。 3、注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素10U肌注，