解读病历质控面临新问题(2014年5月21日).ppt

LOGO 解读病历质控共性的问题 《2013医疗机构病历管理规定》 《2014版浙江省住院病历评价标准》 《2013医疗机构病历管理规定》 2002版 23条 2013版 七章32条 病历与病案 病历主管部门 病历标识号码与身份证关联 病案复印和查询的授权 病历、病案的排序 解读医疗机构病历管理规定 《2014版浙江省病历评价标准》 中心工作会议议题 影响现阶段病历质量的主要因素或存在的问题 （您是否认可全省质控中心主任会议讨论的结果：依法书写病历、病案首页填报、手术或介入知情同意管理和病历内涵质量降低（上级医师查房记录、病程记录的无序拷贝）等四方面重大问题和内容。 如何修订病历质量评分标准 病历评分标准分为病案首页评价表、病历一般项目（又称单项否决）评价表和病历其他内涵质量评价表三个项目，是否能符合质控要求？操作性？ 病历甲级率如何评价？评价标准90%以上符合率认定为甲级？ 执行标准有争议的内容：手术记录、替代方案、病程记录时间及计算机打印病历的管理等，如何有浙江标准？ “2014版评分标准”有关问题的解释 病历首页 问题1：首页诊断与编码中的诊断是否应完全保持一致，首页诊断与入院记录诊断是否保持一致？（因为疾病编码和手术编码中的诊断与我们的诊断还是有区别）。答：关于诊断与编码问题，目前存在一个“按照ICD写疾病诊断”误区，很多人把疾病分类等同于疾病诊断，实际上ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。（注：编码尾号不为“0”者，一般可以作为临床诊断使用；尾码“00”的编码是类目或亚目编码，也就是“类别”名称，一般不能作为临床诊断使用。 问题2：如何进行主诊断的确定？ 答：按照国家卫生计生委“2011版病住院病案首页填写说明”，第二十一条之规定确定。 即：（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 问题3：“省五项”应明确哪5项。 答：根据《浙江省卫生厅办公室关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知》（浙卫办医【2012】24号），“省五项”具体包括： 单病种管理：1.有 □ 2.无 □ 临床路径管理：1.完成 □ 2.变异 □ 3.退出 □ 4.未入 □ 诊断符合情况：1.门诊与住院 □ 2.入院与出院 □ 3.术前与术后 □ 4.临床与病理 □ 5.放射与病理 □（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定） 抢救情况：抢救 次 成功 次 转归情况：1.治愈 □ 2.好转 □ 3.未愈 □ 4.死亡 □ 5.其他 □ LOGO