西内-执业医师临床答辩讲课-肾病、风湿-急支演稿.ppt

急性气管支气管炎 河南中医学院 王娟 急性气管-支气管炎 概念 是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素 引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。 病因和发病机制 一、感染 二、物理、化学因素 三、过敏反应 临 床 表 现 一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。 发病可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达38～39℃，可持续数天或持续2～3周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。 二、体征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。 实 验 室 检 查 周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。 诊断与鉴别诊断 一、流行性感冒 二、急性上呼吸道感染 三、其他 治 疗 一、休息、保暖、多饮水、足够的热量 二、抗菌药物治疗 三、对症治疗 抗菌治疗 根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。 对症治疗 咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。 风湿热 风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。 流行病学 本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9~17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。 虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为1%~3%。1992~1995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约 80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。 临床表现 （1）前驱症状 在典型症状出现前2~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。 主要临床表现 发热； 关节炎-游走性、多发性、打关节，急性发作时红肿热痛、活动受限，不留关节畸形，水杨酸类用后48h可缓解，轻症患者只有关节痛； 心脏炎-心悸、气短、心前区不适，新出现杂音，严重者出现心衰；心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音； 环形红斑和皮下结节发生率＜3%，舞蹈症多见于儿童，伴情绪不稳； 辅助检查 WBC高、ESR快、CRP高；急性活动期α1糖蛋白增高，慢性增殖期α2糖蛋白增高； ASO阳性； IgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加； Echo能发现心脏病变，但不能诊断； 实验室检查 可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20％~25％左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在50％~85％左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占50~60％。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％~80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。 心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P~R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎 诊断 1、典